Скорая медицинская помощь - кейс 267 — задача № 267
Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.
Жалобы
На момент осмотра жалуется на головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе.
Анамнез заболевания
11.07. родственники начали отмечать нехарактерные перепады настроения, незначительную спутанность речи. Было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст, при этом спутанность речи наросла, не мог быстро формулировать мысль. Данное состояние длилось около 6 часов. Родственниками доставлен в городскую больницу, где выполнили МСКТ головного мозга, заключение: локальная и диффузная церебральная атрофия.
На основании чего был выставлен диагноз: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, субкомпенсация. Синдром вестибулопатии. Ухудшение.
Пациент отправлен домой с рекомендациями: бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) 24 мг 3 р/д, мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 125 мг 3 р/д 3 месяца, актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят) 200 мг 2 р/д 2 месяца, цераксон (цитиколин натрия).
15.07. в связи с сохранением жалоб обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* В анамнезе сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия. Принимает галвус мет (вилдаглиптин/метформина гидрохлорид) 850/50 2 раза в день.
* Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. При повышении АД периодически принимает: моксонидин 0,2 мг или коринфар (нифедипин) 10 мг.
* По поводу артроза систематически принимает аэртал.
* ОНМК, ОИМ отрицает.
* Не курит, алкоголь по выходным.
Объективный статус
* В сознании, ориентирован. Легкая дизартрия. Зрачки узкие d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная, диплопии, гемианопсии нет. Установочный нистагм при взгляде в стороны. Сглажена правая носогубная складка.
* Общее состояние: средней тяжести.
* Сознание: ясное.
* В пространстве и времени: ориентирован.
* Телосложение: правильное, кожные покровы и склеры обычной окраски.
* Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны.
* Отеки: не определяются.
* Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 130/70 мм рт. ст.
* Дыхание: самостоятельное эффективное. ЧДД 16 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный звук. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 98%.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 132,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 22 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. Измерения |
| общий белок | 70 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 44 | 35-52 | г/л |
| креатинин | 136 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л |
| калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | до 5 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 6 | до 17 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 44 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 48 | 0-40 | eu/l |
| гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | мг/схл |
| глюкоза | 8,1 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
Коагулограмма
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11.70 | сек. 8-14 сек | Протромбиновый индекс |
| 92.31< | % | (93.00 - 107.00) | Международное нормализов. отношение |
| 1.04 | (0.80 - 1.20) |
Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
Определение КОС и газов крови
| рН | 7.453> | (7.350 - 7.450) | рСО2 |
| 30.0< | mmHg | (35.0 - 45.0) | рО2 |
| 79.9< | mmHg | (80.0 - 100.0) | HCO3act |
| 20.7< | ммоль/л | (21.0 - 28.0) | BE (ecf) |
| -2.7< | ммоль/л | (1.8 - 3.2) | O2 SAT |
| 98.3 | % | tCO2 | 48.4 |
| ммоль/л | BB | 44.7 | ммоль/л |
| Калий | 3.90 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 137.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 8.70 | ммоль/л | Лактат |
| 1.40 | ммоль/л | Билирубин общий | 9.0 |
| мкмоль/л | Гемоглобин | 136.0 | г/л |
| (130.0 - 160.0) | Фракция оксигемоглобина | 96 | % |
| (94 - 98) | Фракция карбоксигемоглобина | 0.8 | % |
| (0.0 - 1.5) | Фракция дезоксигемоглобина | 1.7 | % |
| (0.0 - 5.0) | Фракция метгемоглобина | 1.10 | % |
| (0.04 - 1.50) | Фетальный гемоглобин | 8.0> | % |
| (0.0 - 0.7) |
Тропонин I
0.002 нг/мл (0.000-0.005 нг/мл)
Д-димер
Д-димер 800 мг/мл (менее 243 мг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга
Протокол исследования: На серии МР-томограмм головного мозга, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (в том числе FLAIR, DWI и GRE), визуализированы суб- и супратенториальные структуры.
При нативном сканировании в проекции латерального контура правой гемисферы мозжечка определяется зона патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры (преимущественно гиперинтенсивной по Т2 ВИ и FLAIR, изо-слабогипоинтенсивной по Т1 ВИ), приблизительными совокупными размерами 1,5*1,6*1,4 см. Зона подобных изменений патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в проекции левой гемисферы мозжечка совокупными размерами 4,0*2,6*1,3 см. Подобные немногочисленные очаги патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в белом веществе левой затылочной области, наибольшими размерами 1,2*1,0 см.
При выполнении специальной ИП DWI с b=1000 описанные выше зоны и немногочисленные очаги изменений имеют неоднородный гиперинтенсивный МР сигнал с рестрикцией диффузии на ADC картах.
В белом веществе полушарий головного мозга определяются немногочисленные мелкие очаги и зоны дисциркуляторного характера, а также перивентрикулярные зоны лейкоараиоза.
Боковые желудочки мозга симметричны (D=S), выраженно расширены. III-й желудочек расширен до 1,4 см.IV-й желудочки – до 1,1 см.
Хиазмальная область: супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. Остальные базальные цистерны нерасширены.
Срединные структуры не смещены.
Субарахноидальные ликворные пространства умеренно неравномерно расширены по конвекситальной и базальной поверхностям.
Миндалины мозжечка расположены выше уровня БЗО.
Околоносовые пазухи пневматизированы.
*Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.
ЭКГ
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЭОС – нормальное положение, ЧСС 83 удара в минуту, ишемические изменения не выявлены
Пульсоксиметрия
SpO2 97% ЧСС 82
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; коагулограмму; биохимический анализ крови; определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
- клинический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - коагулограмму
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; пульсоксиметрия; МРТ головного мозга
- ЭКГ
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - пульсоксиметрия
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - МРТ головного мозга
Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке [2 — 4, 9 - 14]. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
- ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ)
Заключение по данным МРТ головного мозга, а именно МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон, позволяют выставить этот диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-7735-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5
- 4,5
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
- геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Противопоказанием к внутривенной ТЛТ будет геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приподнять головной конец кровати на 30-40°
- приподнять головной конец кровати на 30-40°
Позиционирование используется для гравитационной стимуляции перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов. Последовательное изменение положения тела пациента осуществляется на 3 секционной кровати с формированием позы в соответствии со статусом вертикализации (поднятый головной конец, опущенный ножной конец) с 1 суток постоянно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: региональный сосудистый центр
- региональный сосудистый центр
Рекомендуется на региональном уровне (медицинская организация) обеспечение возможности маршрутизации пациента с церебральным инсультом в рамках двухуровневой системы помощи:
(1) первичные учреждения, способные оказывать экстренную помощь, включая в/в введение алтеплазы,
(2) региональные центры, которые могут обмениваться диагностической информацией, проводить эндоваскулярную терапию ИИ и нейрохирургические вмешательства, включая все необходимые перипроцедурные действия и, в которые, в случае необходимости, может быть организована быстрая транспортировка пациентов из первичных учреждений
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессивной краниотомии
- декомпрессивной краниотомии
Декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 – 25
- 20 – 25
Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка назогастрального зонда
- установка назогастрального зонда
Рекомендуется устанавливать назогастральные зонды при дисфагии в острейшей фазе инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (> 2 – 3 нед) — чрескожную гастростому
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 часов
- 48 часов
Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ИИ не позднее 48 часов от момента поступления в стационар при отсутствии противопоказаний к используемым методам для предупреждения осложнений и увеличения функциональной активности
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)