Гериатрия - кейс 64 — задача № 64
Мужчина 88 лет поступил в терапевтическое отделение для обследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 88 лет поступил в терапевтическое отделение для обследования.
Жалобы
* На одышку при ходьбе обычным шагом до 100-150 метров;
* на головокружение при физических нагрузках и в покое при подъеме с кровати.
Анамнез заболевания
До последнего года чувствовал себя здоровым, лекарственных препаратов не принимал. Около года назад стал отмечать ухудшение переносимости физических нагрузок, в течение последнего месяца усилились головокружения, преимущественно при ходьбе, два раза ночью просыпался из-за появления одышки.
Анамнез жизни
Семейный анамнез: мать умерла в 89 лет от инфаркта миокарда, отец - в возрасте 95 лет (причину не знает). +
Вредные привычки: не курит.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное. ИМТ 24 кг/м2. +
Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеков нет. +
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 2 тон ослаблен во всех точках, сразу за 1 тоном выслушивается грубый систолический шум с максимумом в середине между 1 и 2 тонами, максимально выраженный в точке Боткина, ЧСС– 78 в мин. АД - 160/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под реберной дуги.
Результаты обследования
Аускультация сонной артерии
Выявлено проведение систолического шума на сонные артерии.
Аускультация межлопаточной области
Шумы не выслушиваются
Результаты обследования
ЭКГ
ЭХО-КГ
Аорта уплотнена, расширена, корень=3.4 см, восходящий отдел=4.1 (N до 3.7 см). +
Левое предсердие: 4.0 см (N до 4 см) объем 53 мл. Правое предсердие: 2.8 см
Полость левого желудочка КДР 4,9 (N до 5,5 см); KСР 4.1 см. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,4(N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). ИММ 179 г/м2 (N до 115 г/м2). Глобальная сократительная функция ЛЖ: ФВ=44% (N 55-74%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция ЛЖ 1 типа. Полость правого желудочка: 2,4 (N до 2,6 см). Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, определение количества створок затруднено из-за выраженного кальциноза, амплитуда раскрытия, средний градиент = 40 мм рт. ст., скорость кровотока 4,03 м/с, площадь отверстия аортальная клапана 0,67 см2, регургитация: 0- I ст. Индексированный ударный объем -31 мл/м2 (норма больше 40 м/м2). Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: 0- I ст. Клапан легочной артерии - легочная регургитация: 0-I степени, систолическое давление в легочной артерии 47 мм рт. ст.
*Заключение*: камеры сердца не увеличены, глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена, нарушений локальной сократимости не выявлено Значительная гипертрофия ЛЖ без значимой обструкции выносящего тракта ЛЖ. Аортальный порок с преобладанием выраженного стеноза.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Клапанная болезнь сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сонных артерий
- сонных артерий
К классическим признакам тяжелого АС относятся громкий (IV–VI степени) поздний систолический шум, распространяющийся на сонные артерии, раздвоение (в том числе парадоксальное) второго тона, медленный и малый пульс на сонной артерии.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 2.2 «Физикальное обследование».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭХО-КГ)
- электрокардиография (ЭКГ)
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
(1) - эхокардиография (ЭХО-КГ)
Для определения структурно-функциональных параметров сердца.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 2.3 «Инструментальная диагностика».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Клапанная болезнь сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
- Клапанная болезнь сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
По данным результатов физикального обследования (систолический шум во всех точках), данным ЭКГ (выраженная гипертрофия ЛЖ) и Эхо-КГ (стеноз и кальциноз АК). Учитывая пожилой возраст больной, кальциноз АК и недавнее появление симптомов, наибольшая вероятность дегенеративной этиологии стеноза.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 1.2 «Этиология и патогенез».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
При малопоточном аортальном стенозе и/или потоке менее 40 мм рт. ст. тяжесть стеноза определяют по площади АК
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 1.5 «Классификация».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование аортального клапана
- протезирование аортального клапана
ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%) +
У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 3.2 «Хирургическое лечение».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транскатетерная имплантация аортального клапана
- транскатетерная имплантация аортального клапана
Учитывая преклонный возраст пациента и при этом отсутствие тяжелой коморбидности, наиболее оправданным методом является транскатетерная имплантация клапана.
Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидульного профиля риска
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 3.2 «Лечение».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивной коронароангиографии
- инвазивной коронароангиографии
Рекомендуется перед протезированием АК (ПАК) проведение коронарной ангиографии пациентам с АС с риском ИБС
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
2.3 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низких доз аспирина
- низких доз аспирина
Рекомендуется назначение низких доз ( 75-100мг) ацетисалициловой кислоты больным с механическим клапаном и сопутствующим атеросклерозом сосудов
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 5.2 «Профилактика».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечных гликозидов
- сердечных гликозидов
Рекомендуется применение сердечных гликозидов для уменьшения симптомов сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 3.1. Медикаментозное лечение.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: больным с аортальным стенозом, которые являются носителями стрептококка группы А
- больным с аортальным стенозом, которые являются носителями стрептококка группы А
Пожизненная профилактика показана пациентам с аортальным стенозом высокого риска (носительство стрептококка группы А).
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 3.1 Медикаментозное лечение.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: малый; низким; сниженной
- малый; низким; сниженной
На снижение потока через аортальный клапан указывает сниженный ударный объем, обычно это бывает при сниженной ФВ, при этом данном случае градиент также снижен относительно площади АК
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
п. 1.5 «Классификация».
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сниженным сердечным выбросом
- сниженным сердечным выбросом
Головокружения и обмороки, общая слабость возникают при длительно существующем и выраженном аортальном стенозе и обусловлены, главным образом, недостаточным сердечным выбросом, т.е. фактически начинающейся левожелудочковой недостаточностью.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)