Гериатрия - кейс 63 — задача № 63

Пациент П., 81 года на приёме в поликлинике у врача общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П., 81 года на приёме в поликлинике у врача общей практики.

Жалобы

На синкопальное состояние, возникшее сутки назад, на периодически возникающие головные боли давящего характера, повышенную утомляемость, учащенное мочеотделение преимущественно в ночное время.

Анамнез заболевания

Около 14 лет страдает гипертонической болезнью. Лечится нерегулярно, в течение последних двух лет при повышении давления принимал эналаприл 10 мг. Со слов больного не наблюдал выраженного эффекта от терапии, сохранялись повышенные цифры артериального давления - при самоизмерении дома около 160/100 мм рт. ст., пульс 91 уд/мин.

Ухудшение самочувствия возникло около полугода назад, когда появились выраженные давящие, иногда пульсирующие головные боли преимущественно в вечернее время, а также на фоне стресса, повысилась утомляемость. С этого же времени пациент стал отмечать некоторую отёчность лица, более выраженную в утренние часы после пробуждения, а также учащение мочеиспускания преимущественно в ночное время (до 3 раз за ночь). Урологом в поликлинике по месту жительства выставлен диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».

На протяжении 3 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, со слов пациента 3-4 пароксизма в год.

В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает периндоприл А 5 мг 1 раз в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг 1 раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки. В связи с неудовлетворительным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений неделю назад к терапии добавлен верапамил 80 мг 2 раза в сутки.

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: закрытоугольная глаукома (применяет латанопрост), депрессивный синдром (принимает амитриптилин). Перенесенные заболевания: в детском возрасте – корь, ветряная оспа, в пожилом возрасте – эпизод острой задержки мочи в 73 года. Операции: аппендэктомия. Женат, имеет взрослого сына. Аллергологический анамнез: ангионевротический отек около 15 лет назад на неустановленный агент. Не курит, никогда не курил; алкоголь, со слов пациента, не употребляет. Профессиональные вредности: отрицает, работал инженеров. Наследственность: мать имела гипертоническую болезнь, отец – фибрилляцию предсердий.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 169 см, вес 59 кг. Индекс массы тела – 20,7 кг/м2. Температура тела – 36,6˚С. Умеренно выраженная кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. В лёгких дыхание везикулярное с жестким оттенком. ЧДД 17 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 42 в 1 мин. Тихий систолический шум в точке Боткина-Эрба, проводящийся на сосуды шеи и брюшной отдел аорты. Тихий систолический шум на верхушке сердца. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови	Показатель	Единицы измерения	Значение	Нижняя граница нормы
Верхняя граница нормы	Гематокрит	%	41	36
48	Гемоглобин	г/л	121	120
160	Эритроциты	1012/л	4,0	3.9
5.0	Тромбоциты	109/л	286	180
320	Лейкоциты	109/л	7,2	4.0
9.0	СОЭ	мм/ч	10	2
15	Нейтрофилы	%	53	47.0
72.0	Лимфоциты	%	26	19.0
37.0	Моноциты	%	7	3.00
11.0	Эозинофилы	%	1	0.5
5.0	Базофилы	%	1	0.0
1.0

Общий анализ мочи

Клинический анализ мочи	Показатель	Единицы измерения	Значение	Нижняя граница нормы
Верхняя граница нормы	рН	ед. pH	5,2	5.0
7.0	Удельная плотность	усл.ед	1.002	1.010
1.015	Белок		0,066	0,000
0,033	Глюкоза		отрицательно	отрицательный
отрицательный	Кетоны		отрицательно	отрицательный
отрицательный	Билирубин		отрицательно	отрицательный
отрицательный	Эритроциты	кл/поле зрения	1	0
1	Лейкоциты	кл/поле зрения	2	0
6	Цилиндры		отсутствуют	отрицательный
отрицательный

Альбумин

Альбумин/креатининовое соотношение: 74,3 мг/ммоль (норма < 2,5 мг/ммоль, микроальбуминурия - 2,5-29 мг/ммоль; макроальбуминурия - 30-300 мг/ммоль)

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови	Показатель	Единицы измерения	Значение	Нижняя граница нормы
Верхняя граница нормы	Глюкоза	ммоль/л	6,3	3.5
6.1	АСТ	Ед/л	37	0.0
40.0	АЛТ	Ед/л	43	0.0
40.0	K{plus}	ммоль/л	5,5	3.5
5.1	Na{plus}	ммоль/л	135	135
145	Триглицериды	ммоль/л	1,8	0.4
1.8	Холестерин общий	ммоль/л	4,8	3.1
5.2	Холестерин ЛПНП	ммоль/л	2,7	2.07
3.6	Холестерин ЛПВП	ммоль/л	1,3	0.78
2.2	Мочевая кислота	мкмоль/л	420	155
428

Креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации

Креатинин крови 122 мкмоль/л (норма 53,0-106,0 мкмоль/л)

Скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин/1,73 м2

Анализ крови на коагулологические параметры

Коагулология	Показатель	Единицы измерения	Значение	Нижняя граница нормы
Верхняя граница нормы	Протромбиновое время	секунды	10,5	10,1
12,9	Протромбиновый индекс	%	103	80
100	Международное нормализованное отношение	–	0,97	0,7
1,3	Активированное частичное тромбопластиновое время	секунды	25,5	24,0
39,0	Фибриноген	г/л	5,09	1,72
5,39	Тромбиновое время	сек	6,9	4,9
6,9	D-димер	нг/мл	234	до 500

Результаты обследования

Электрокардиография в 12 отведениях

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

Длительность мониторирования: 23:54. Регистрировались отведения: V2, V5, avF. За время исследования было проанализировано 65715 комплексов QRST. Из них к артефактам отнесено 4.4%.

Основной ритм - синусовый, AV-блокада 2 степени, Мобитц2, проведение 2:1, с полифасцикулярным дополнительным пучком предсердно-желудочкового проведения. Эпизоды AV-блокады 3 степени.

ЧСС

мин	средн	макс	ночь	35
ритм синусовый, в 4:16:07	38	52	ритм Синусовый, в 1:56:05	день
36	ритм Синусовый, в 7:09:51	47	55	ритм Синусовый, в 12:44:57
всё время	35	ритм Синусовый, в 4:16:07	46	55
ритм Синусовый, в 12:44:57

Нарушения желудочковой проводимости

Эпизодов преходящих нарушений проводимости не зарегистрировано.

Наджелудочковая эктопическая активность

Наджелудочковые экстрасистолы не выявлены.

Желудочковая эктопическая активность

Желудочковые экстрасистолы не выявлены.

Паузы (выпадения QRS)

Всего выявлено 22309 (15846 ночью) блокад одного класса - AV-блокада 2 степени, Мобитц2, проведение 2:1.

Длительностью RR: <1.8 сек 22309 (15846 ночью).

Максимальный RR - (AV блокада 3 степени) 1.72 сек. в 4:16:07

Динамика интервала PQ

Эпизоды AV-блокады 3 степени. Всего выявлен 71 эпизод общей продолжительностью 09:04:50 (днём - 01:28:30, ночью - 07:36:20 ), макс. продолжительность эпизодов за час 60:00 (м:с) с 02:00 до 03:00.

Динамика ST-T

Отклонения сегмента ST не зафиксированы.

Динамика интервала QT

Периодов увеличения интервала QT не зарегистрированно. Периодов укорочения интервала QT не выявлено. Среднесуточная длительность интервалов: QT=0.45 сек., QTc=0.39 сек.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

Трансторакальная эхокардиография

Аорта – стенки уплотнены, незначительно кальцинированы, диаметр корня 3,1 см. Сепарация аортального клапана 1,8 см, створки уплотнены, незначительно кальцинированы Левое предсердие (передне-задний размер) - 3,8 см, объём 56 мл. Объём правого предсердия 44 мл. Левый желудочек (ЛЖ): конечно-диастолический размер – 4,7 см, конечно-диастолический объём – 98 мл, конечно-систолический объём – 37, ударный объём - 61 мл, фракция выброса левого желудочка – 62%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1,4 см, толщина задней стенки ЛЖ – 1,1 см, индекс массы миокарда левого желудочка – 136,1 г/м2, индекс относительной толщины – 0,47. Зоны нарушения локальной сократимости: не выявлены. Передне-задний размер правого желудочка – 3,0 см. Митральный клапан – створки уплотнены, движение в противофазе, митральная регургитация 1-2 ст., трехстворчатый клапан – регургитация 1-2 ст. Систолическое давление в лёгочной артерии 29 мм рт. ст.

*Заключение*: полости сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена. Зон нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст. Диастолическая дисфункция 1 стадии. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий

Морфологические и гемодинамические параметры

. Комплекс интима-медиа общих сонных артерий на всем протяжении неравномерно концентрически утолщен с обеих сторон: слева – до1,2 мм; справа – до1,3 мм, интима уплотнена.

Слева в общей сонной артерии по боковой стенке небольшая по размерам средней эхогенности полуконцентрическая атеросклеротическая бляшка, стеноз по диаметру 21%.

Справа в области каротидной бифуркации по задней стенке с переходом в наружную сонную артерию лоцируется средней эхогенности атеросклеротическая бляшка, стеноз по площади 30%; в луковице внутренней сонной артерии по боковой стенке гиперэхогенная полуконцентрическая атеросклеротическая бляшка, стеноз по площади ~34%.

[start=2]
. Линейная скорость кровотока (ЛСК):

Общие сонные артерии (ОСА): изгиб слева

ЛСК слева: Ps = 80 см/сек, диаметр слева: 5.5 мм.

ЛСК справа: Ps = 73 см/сек, диаметр справа: 5.9 мм.

Внутренние сонные артерии (ВСА): S-образный изгиб билатерально без нарушения локальной гемодинамики

ЛСК слева: Ps = 75 см/сек, диаметр слева: 4,1 мм.

ЛСК справа: Ps = 81 см/сек, диаметр справа: 5,0 мм.

Наружные сонные артерии (НСА):

ЛСК слева: Ps = 114 см/сек, диаметр слева: 4,1 мм.

ЛСК справа: Ps = 87 см/сек, диаметр справа: 3,7 мм.

[start=3]
3. Позвоночные артерии (ПА): выраженная извитость ПА в сегментах V1 и V2 c обеих сторон.

Диаметр ПА слева: 3,7 мм Диаметр ПА справа: 3,7 мм

ЛСК: слева Ps = 63 см/сек

ЛСК: справа Ps = 67 см/сек

[start=4]
. Брахиоцефальный ствол и подключичные артерии (ПкА) с обеих сторон – кровоток магистрального характера.

*Заключение*: неокклюзирующие гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки в системе обеих сонных артерий на экстракраниальном уровне. Утолщение комплекса интима-медиа каротидных артерий билатерально. Особенности хода внечерепных отделов магистральных артерий головы без нарушения локальной гемодинамики.

Ультразвуковое исследование почек

Почки с чёткими, ровными контурами, правая почка размерами 10,2х4,6 см, левая почка размерами 10,8х6,1 см, подвижность их не изменена. Почечные синусы не расширены. Паренхима почек толщиной справа от 1,4 до 1,5 см, слева до 1,7 см, смешанной эхогенности. Имеет место симптом «визуализируемых пирамидок». Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система почек не расширена, с единичными участками склерозирования и наличием эхоплотных включений, без акустической тени конгломераты солей. При цветовом допплеровском картировании паренхиматозный и магистральный кровоток справа снижен. Мочевой пузырь объёмом 10 мл.

*Заключение:* эхографическая картина диффузных изменений почек.