Анестезиология-реаниматология - кейс 67 — задача № 67
Во время индукции анестезии (планировалась диагностическая лапароскопия по поводу аппендицита) при введении 20 мг пропофола у пациентки 56 лет возникло резкое чувство нехватки воздуха, крапивница от места введения препарата и выше по верхней конечности, резкое снижение АД, брадикардия, потеря сознания.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Во время индукции анестезии (планировалась диагностическая лапароскопия по поводу аппендицита) при введении 20 мг пропофола у пациентки 56 лет возникло резкое чувство нехватки воздуха, крапивница от места введения препарата и выше по верхней конечности, резкое снижение АД, брадикардия, потеря сознания.
Жалобы
на
* острую боль в месте инъекции,
* чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания
За шесть часов до описываемых событий пациентку начали беспокоить боли в средней трети живота, через час - спустившиеся в правую подвздошную область тошнота, однократная рвота; вызвала бригаду СМП, госпитализирована с подозрением на аппендицит, осмотрена дежурным хирургом, планируется диагностическая лапароскопия, аппендэктомия (?).
Анамнез жизни
* Не курит, употребление алкоголя умеренное (по праздникам).
* Аллергоанамнез, со слов пациентки, не отягощен.
* Операций не было, гемотрансфузиям не подвергалась.
* Наследственность не отягощена.
* Профессиональные вредности на протяжении жизни отрицает.
* За последние три месяца за пределы основного места жительства не выезжала, контакта с инфекционными пациентами не имела.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание 15 баллов по шкале Глазго. Кожные покровы с нарастающей бледностью. Дыхание самостоятельное, затрудненное, стридорозное, вентиляция через лицевую маску затруднена, ЧД 24 в 1. мин, аускультативно ослабленное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 45 в 1 мин. АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 45 в минуту.
Результаты обследования
Оценка дыхательных путей
При прямой ларингоскопии отмечается отечность гортани и голосовых складок
Выполнение общего анализа крови
В пределах референсных значений (не относится к методам неотложной диагностики)
Результаты обследования
Сывороточная триптаза
50 мкг/л (норма < 25мкг/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анафилактический шок
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку дыхательных путей, при необходимости – интубацию трахеи
- оценку дыхательных путей, при необходимости – интубацию трахеи
А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сывороточную триптазу
- сывороточную триптазу
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 –4 ч после возникновения анафилактической реакции).
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анафилактический шок
- анафилактический шок
Как правило, диагноз анафилаксии/анафилактического шока устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 2. Клинические варианты течения. 2.1. Клинические проявления.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить введение триггерного препарата
- прекратить введение триггерного препарата
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1. прекратить введение триггерного препарата;
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрин
- эпинефрин
Эпинефрин (адреналин) – препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока.
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.2. Медикаментозная терапия анпфилаксии/анафилактического шока (первая линия).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подкожного
- подкожного
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации-2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе.
Внутривенные болюсы эпинефрина.Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора). Возможен риск передозировки, так как при данном разведении при 2 степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока – максимальная разовая доза 20 мкг (0,2 мл). В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока – повтор болюса через 1 – 2 мин.Не рекомендуется болюсное введение эпинефрина у детей.
Инфузия эпинефрина.При трех болюсов, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию эпинефрина в дозе 0.1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин). Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема B-блокаторов.В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1 -5 мг внутривенно в течение 5 минут. В последующем при отсутствии эффекта - титрование глюкагона 5-15 мкг/мин [2].
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранитидина
- ранитидина
Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии/анафилактического шока относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и инфузионную нагрузку.
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 4. Лечение. 4.1. Неотложное течение анафилаксии/анафилактического шока. Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина введение системных ГКС для снижения риска продленных респираторных проявлений [4, 30].
Начальные дозы: взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно,
Преднизолон 90-120 мг в/в струйно, или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, гидрокортизон в/м по 100–150 мг каждые 4 ч в течение 48 ч; затем — каждые 8–12 ч, бетаметазон 14 мг глубоко в/м. Детям метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или
Преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон 1–2 мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза — 6–9 мг/кг.
«Анафилактический шок». Клинические рекомендации. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2020. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: BIS-мониторинга
- BIS-мониторинга
Обязательный мониторинг:
* пульсоксиметрия;
* ЭКГ;
* Неинвазивное/инвазивное АД;
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 3. Диагностика. 3.1. Экстренная диагностика. Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе АВCDE в условиях стационара
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миорелаксанты
- миорелаксанты
Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50-70%), латекса (16,5%), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко – местных анестетиков (0,7%).
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 1. Краткая информация. 1.1. Механизмы развития и эпидемиология.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-блокаторов
- бета-блокаторов
Избегать B-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 5. Меры профилактики.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генерализованная кожная форма
- генерализованная кожная форма
1 – генерализованные кожные проявления: эритема, уртикарная сыпь, ангионевротический отек
Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Раздел 2. Клинические варианты течения. 2.1 Клинические проявления. Таблица 1. Степени выраженности клинический проявлений анафилаксии/ анафилактического шока.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)