Лечебное дело - кейс 7 — задача № 7

Пациентка 46 лет обратилась на прием к фельдшеру ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 46 лет обратилась на прием к фельдшеру ФАПа.

Жалобы

На кровянистые выделения из половых путей в течение пяти дней, тянущие боли в нижних отделах живота.

Анамнез заболевания

На протяжении двух месяцев пациентку беспокоят периодические мажущие кровянистые выделения из половых путей не связанные с менструацией. В течение года наблюдалась в женской консультации с миомой матки 6-7 недель, получала медикаментозную терапию. Последние два года к врачу акушеру – гинекологу не обращалась.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
По профессии – библиотекарь. +
Менструации по 7-8 дней умеренные, болезненные первые 2-3 дня, периодичность 23-24 дня. +
Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки, эрозия шейки матки +
Наследственность не отягощена. +
Беременность одна, закончилась физиологическими родами.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 172 см. Температура тела 36,6 ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/75 мм. рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Гинекологический осмотр

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими.Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах Куско влагалище емкое, слизистая чистая, бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала определяются умеренные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании матка увеличена до 10-11 недель беременности, бугристая, подвижная, безболезненная. Параметрии не инфильтрированы. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Периферические лимфоузлы в паховых областях не пальпируются.

Ректально-влагалищное исследование

Подвижность слизистых оболочек влагалища и прямой кишки сохранена, патологические образования в стенке влагалища и прямой кишке не определяются.

Результаты обследования

Пальпация молочных желез

Молочные железы одинаковых размеров, симметричны, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Кожа молочных желёз не гиперемирована, при пальпации патологических образований и выделений из сосков не выявлено.

Заключение из исходной задачи