Педиатрия (специалитет)

Мальчик 7 месяцев.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 7 месяцев.

Жалобы

На фебрильную лихорадку, гиперемию конъюнктив.

Анамнез заболевания

* Лихорадка до 40°С в течение 6 дней

* На 2-й день болезни -- увеличение шейного лимфатического узла справа до 2,5 см в диаметре

* Со 2-о дня болезни получал антибактериальную терапию кларитромицином в терапевтической дозе в течение 2-х дней без эффекта

* С 4-о дня появилась яркая гиперемия конъюнктив, гиперемия рубчика после БЦЖ

* Смена антибиотика на цефиксим в дозе 7 мг/кг/сут

* Госпитализация в стационар по месту жительства, смена антибактериальной терапии на цефотаксим и амикацин

* В связи с неэффективностью терапии, сохранением лихорадки и ухудшением самочувствия госпитализация в другой стационар

Анамнез жизни

Родился доношенным, находится на грудном вскармливании, адекватное введение прикорма. Психоэмоциональное и физическое развитие по возрасту. Анамнез и наследственность не отягощены.

Объективный статус

* состояние средней тяжести

* достаточного питания

* выраженная раздражительность, капризность

* лихорадка 39,3°С

* яркая гиперемия конъюнктив без отделяемого, умеренная периорбитальная гиперемия

* пальпируется передне-шейный лимфатический узел справа до 2,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненный

* гиперемия рубчика после БЦЖ

* гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка, гиперемия и сухость губ, сосочковый язык

* частота дыхания 50 в минуту

* в легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются

* по другим органам и системам без изменений

Результаты обследования

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Референсные значения
Гемоглобин (Hb, г/л)	112	110-140
Эритроциты (RBC x10¹²/л)	4,19	3,7-5,3
Цветовой показатель (MCHC,%)	86	0,85-1,15
Ретикулоциты (RTC,%)	7	3-15
Лейкоциты (WBCx109/ л)	22,23	6-12
Нейтрофилы (%)	44,1	30-33
Моноциты (%)	42	4-10
Эозинофилы (EOS,%)	1,1	1-5
Лимфоциты (LYM,%)	40,1	45-70
Тромбоциты (PLTx109/л)	568	180-400
СОЭ (ESR,мм/ч)	21	4-12

Исследование уровня С-реактивного белка

55,4 мг/л (норма не более 5 мг/л)

Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Референсные значения
Удельная плотность	1,025
Реакция мочи	6	5,5-7
Лейкоциты в поле зрения	1	0-2
Эритроциты в поле зрения	2	0-2
Глюкоза ммоль/л	отр	отр
Белок г/л	0	0-0,25
Бактерии /мкл	15,8	0-40
Слизь /мкл	0,25	0-0,6
Цвет	желтый

Бактериологическое исследование мочи

Роста нет

Результаты обследования

Исследование уровня прокальцитонина

0,27 нг/мл (Норма менее 0,05 нг/мл)

Рентгенография органов грудной клетки

Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Усиление легочного рисунка с двух сторон по смешанному типу. Стенки бронхов подчеркнуты и утолщены. Сердце обычной формы и размеров. Контуры четкие. Купола диафрагмы ровные, ровные, четкие. Синусы свободны.

Эхокардиография

ЧСС 140 в минуту,
АОРТА: Диаметр на уровне синусов 12 мм (норма), клапан трехстворчатый: створки не изменены; Левая коронарная артерия не расширена 2 мм, стенки уплотнены; Правая коронарная артерия не расширена 1,8 мм, стенки уплотнены; +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: Диаметр 12 мм (норма); Клапан не изменен; Створки не изменены, Регургитация +/-.
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: Диаметр 20 мм (норма); +
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: норма; Диаметр 20 мм; +
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: ООО; Размер 2 мм; +
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: Размер 9 мм (норма); Передняя стенка 2 мм (норма); +
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 26 мм (норма); КСР 13 мм; КДО 24,61 мл; КСО 3,08 мл; УО 21,53 мл; ФВ по Тейхольцу 81; повышена; Описание: ФВ по Симпсону; Левый желудочек масса миокарда 23,511; +
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА: утолщена; Толщина 5 мм; Движение правильное; +
ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: утолщена; Толщина 4,5 мм; +
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Створки не изменены; Регургитация +/-; +
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Створки не изменены; Регургитация +/-; +
СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ в системе a.pulmonalis: норма; ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ в системе a.pulmonalis: норма; +
ПЕРИКАРД: Листки не изменены; +
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА: не расширена, коллабирует на вдох; +
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Полости сердца не расширены, умеренно утолщены стенки левого желудочка. Систоло-диастолическая функция не нарушена. Крупные сосуды, клапаны не изменены. ООО 2мм.

Заключение из исходной задачи