Педиатрия (специалитет) - кейс 428 — задача № 428

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с мальчиком-подростком 14 лет на амбулаторном приеме у врача-педиатра.

Жалобы

Беспокоят постоянно повторяющаяся отрыжка воздухом и кислым после еды, изжога, усиление симптомов в положении лежа. В утренние часы беспокоит першения в горле и кашель, в ночное время избыточная саливация «симптом мокрой подушки».

Анамнез заболевания

На протяжении 4 месяцев мальчик жалуется на диспепсические расстройства и боль в области мечевидного отростка. Первоначально жалобы возникали периодически после переедания, погрешности в диете, затем стали появляться после занятий в спортзале (ребенок занимается активно в спортзале для снижения веса). В последнее время жалуется ежедневно на изжогу и дисфагию, так же отмечается практически ежедневная ночная симптоматика – гиперсаливация, ночной храп.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 физиологически протекавшей беременности, Роды 2 срочные, физиологичные. +
Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. +
До 1 года мальчик находилась на естественном вскармливании, с 5 мес. введен прикорм – каши, овощное пюре. +
Раннее развитие без особенностей. С 12 летнего возраста отмечается избыточная масса тела (экзогенно-алиментарного генеза). +
Перенесенные заболевания: острыми респираторными заболеваниями более 1-2 раза в год +
Операции, травмы – отрицает. +
На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Не курит. Прием алкогольных напитков и наркотических средств отрицает. +
Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, у отца – частые жалобы на изжогу и отрыжку пищей, не обследовался, для купирования диспептических симптомов самостоятельно принимает антацидные препараты.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Рост – 172 см (7 центильный коридор), масса – 75 кг (8 центильный коридор), Индекс массы тела – 25,35 кг/м2 (8 центильный коридор). +
Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности и эластичности. Периферических отеков нет. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. +
Носовое дыхание свободное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания– 16/мин. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений– 67/мин. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст. +
Гипертрофии и наложений на миндалинах нет. Язык обложен белым налетом у корня, обычной окраски, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области мечевидного отростка. Печень и селезенка не пальпируются. +
Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Моча желтого цвета.

Результаты инструментального метода обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована, в прекардиальной зоне отмечается 2 плоские линейные эрозии 0,5 см. Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии умеренно гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается вяло, отмечается поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
*Заключение:* Рефлюкс-эзофагит II-B степени. Недостаточность кардии. Пангастрит. Бульбит. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 110 мм, левая доля – ПЗР – 55 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 7 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. +
Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 48х15 мм, не увеличены. Форма цилиндрическая. Стенка – 1,7 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены. +
Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные, четкие. Размеры: головка – 14 мм (N), тело – 10 мм (N), хвост – 17 мм (N). Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется. +
*Заключение:* Патологии не выявлено

Результаты обследования

Суточное мониторирование рН

При выполнении 24-часовой рН-метрии прибором Гастроскан-24 установлено положение датчиков 3-канального трансназального зонда: пищевод-кардия-тело желудка.

За время исследования зарегистрировано 3 эпизода щелочных рефлюксов pH>7,5, максимальное время защелачивания – 3 минуты (в норме щелочные рефлюксы отсутствуют). +
Базальная рН в теле желудка – 1,4 (норма 1,6-2,0).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-B степени), среднетяжелая форма, неосложненная. Хронический первичный поверхностный пангастрит в стадии обострения. Хронический первичный поверхностный дуоденит (бульбит) в стадии обострения. Дуоденогастральный рефлюкс I-II степени