Пульмонология - кейс 149 — задача № 149
Пациент 68 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 68 лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Боли в грудной клетке справа в нижне-боковых отделах практически постоянного характера, сухой кашель, одышка при физической нагрузке, общая слабость, потеря веса (за последний месяц – 4 кг), повышение температуры до 37,4°C.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около 2-х месяцев, когда без видимых причин стал ощущать боль при дыхании в грудной клетке под углом лопатки. Постепенно боль усиливалась и приобрела «разлитой» распространенный характер – в нижне - боковых отделах грудной клетки справа. Появилась и стала нарастать одышка при ходьбе, покашливание. За последний месяц похудел на 4 кг. Ухудшение общего самочувствия около 10 дней: общая слабость, потеря аппетита, повышение температуры до 37,2 – 37,4°C. Вызвал на дом участкового терапевта, который направил пациента в стационар для обследования и уточнения диагноза.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний: простудные, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
* Работает строителем, около 20 лет назад – кровельщиком (контакт с асбестом)
* В настоящее время не курит, ранее курил в течение 15 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Отец умер от рака легких.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные. В течение 10 лет проживал в условиях Крайнего Севера.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 60 кг, рост 172 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической конфигурации. Правая половина несколько отстает при дыхании. Голосовое дрожание справа от угла лопатки ослаблено. Там же при перкуссии значительное укорочение перкуторного звука, по средней подмышечной линии – тупой перкуторный звук. Дыхание в этих отделах не выслушивается, слева – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 94 в мин., АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей. SрO2 97%.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 105 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 36 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 3,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 87,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 334 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 2,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 5,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,00 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 82 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 83,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 37 |
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Очаговые и инфильтративные изменения в легочной ткани не определяются. Отмечается неоднородное утолщение паракостальной плевры (в виде узлов), наличие выпота справа до 8 ребра. Средостение не смещено. Купол диафрагмы справа не дифференцируется, слева расположен обычно.
Исследование функции внешнего дыхания
*Заключение:* нарушение ФВД по рестриктивному типу легкой степени
Результаты обследования
УЗИ плевральной полости
Справа отмечается неравномерное утолщение плевры паракостально, с узловыми образованиями гипоэхогенной структуры. Имеется анэхогенное однородное жидкостное содержимое справа до 8 ребра.
Результаты обследования
Компьютерная томография легких с в/в контрастированием
Исследование выполнено спиральным сканированием срезами 5 мм, с последующей реконструкцией 1,2 мм, с контрастным усилением омнипаком. Форма грудной клетки не изменена. Объем правого легкого несколько уменьшен за счет наличия жидкости в плевральной полости. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. В правом легком, по ходу междолевой щели, определяется образование неправильной формы, размерами 5х4 мм, с неровными контурами, однородной структуры, плотностью 52 единицы HU. Новообразование накапливает контрастное вещество на 15-20 единиц HU. Прилежащая легочная ткань несколько компримирована образованием.В правой плевральной полости имеется жидкостное содержимое, с косым восходящим уровнем до 5 ребра, однородной структуры, плотностью 15 единиц HU.Корни структурные, полнокровные, без увеличенных лимфоузлов. Трахея, главные, долевые бронхи проходимы, контуры их ровные, стенки уплотнены. Средостение, трахея не смещены. Анатомические структуры средостения дифференцированы. Определяются лимфатические узлы нижней паратрахеальной группы и аорто- легочного окна диаметром 5-6 мм. Аорта значительно расширена, диаметром 43мм. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Общий легочный ствол не расширен, диаметром 27 мм. В полости перикарда жидкости не выявлено. Мягкие ткани грудной клетки без видимой патологии. Со стороны скелета – деструктивных изменений нет. Остеохондроз, сколиоз, деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника.
*Заключение* : КТ – признаки, вероятнее, обусловлены злокачественным (мезотелиома) образованием плевры правого легкого. Правосторонний костальный экссудативный плеврит.
Пациенту выполнена плевральная пункция
Пациенту выполнена плевральная пункция (отмечено затруднение при проколе плевры из-за ее плотности), удалено 800 мл вязкой жидкости геморрагического характера. Результат исследования: плотность 1020, рН 7,4, белок 35 г/л, глюкоза 3,3 ммоль/л, ЛДГ 250 МЕ, лейкоциты 8500/мкл, (лимфоциты 55%), эритроциты до 100 000/мкл. Обнаружены мезотелиальные клетки с признаками злокачественности с различной степенью атипии; многоядерные, плотно прилежат друг к другу, круглые центральные клетки охватывают полулунные клетки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Мезотелиома плевры I стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общего анализа крови; обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях
- общего анализа крови
Рекомендуется всем пациентам выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый как минимальный диагностический объем обследования с целью определения функциональных возможностей организма и выявления негативных явлений (например для диагностики анемии смешанного генеза, лейкоцитоза, тромбоцитоза
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1) - обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях
Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики. Требуется детализация рентгенографической информации, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (иногда гидропневмоторакс), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ плевральной полости
- УЗИ плевральной полости
УЗИ позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию легких с в/в контрастированием
- компьютерную томографию легких с в/в контрастированием
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на мезотелиому плевры/брюшины или других локализаций выполнить компьютерную томографию (КТ) с контрастом области поражения с целью определения распространенности опухолевого процесса, дифференциального диагноза, а также в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мезотелиомы плевры
- мезотелиомы плевры
Окраска выпота от желтого до красного, тягучая его консистенция характерны для мезотелиомы. Снижение в плевральном выпоте уровня глюкозы <60 мг/л (3,3 ммоль/л) может свидетельствовать о парапневмоническом, злокачественном, ревматоидном выпоте, туберкулезном плеврите, гемотораксе и др. Наличие эритроцитов >100 000/мм3 характерно для злокачественной опухоли, травмы, ТЭЛА. ЛДГ в выпоте >200 МЕ - критерий экссудата. Мезотелиальные клетки с признаками злокачественности характерны для мезотелиомы. Цитологическое исследование дает положительный результат в среднем у 60% пациентов. Характерный для мезотелиомы признак — клетки прилежат друг к другу с адаптацией их формы: круглую центральную клетку охватывают полулунные клетки. При высокодифференцированной эпителиоидной мезотелиоме в препаратах имеются многочисленные однотипные образования в виде шаров, состоящие из мелких клеток. Отмечаются митозы.
8 цитологических признаков злокачественной мезотелиомы:
1) однородность клеточной популяции, злокачественные клетки с различной степенью атипии;
2) злокачественные клетки разрознены, изолированы или образуют морулоподобные структуры;
3) злокачественные клетки часто многоядерные, с выраженными ядрышками;
4) формирование между двумя соседними клетками межклеточного пространства, называемого «окном»;
5) цитоплазма клеток оптически плотная и ее окраска варьирует от базофильной до эозинофильной;
6) феномен «клетка в клетке» — более мелкие клеточные элементы внедряются в более крупные;
7) фенестрация цитоплазмы, обусловленная образованием мелких светлых вакуолей по периферии цитоплазмы;
8) наличие микроворсинок на поверхности клеток.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Мезотелиома плевры I стадия
- Мезотелиома плевры I стадия
Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40 - 70% пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Геморрагический характер плеврального выпота, данные инструментальных исследований (утолщение и неровные контуры паракостальной плевры с зонами бугристого разрастания в виде узлов), результат цитологического исследования плеврального выпота характерны для мезотелиомы.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
(2)
Стадирование мезотелиомы плевры по TNM
Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG) (AJCC, 8-е изд. - 2017 г.). Стадирование по TNM применимо только к мезотелиоме плевры (табл.1). Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40 - 70% пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается
(2)
По данным КТ опухоль ограничена плеврой, отсутствуют признаки прорастания в легочную ткань, фасции, мышцы, а также отсутствуют данные за поражение внутригрудных лимфатических узлов и отдаленное метастазирование, что соответствует T1N0M0
(3)
(1 стадия)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: видеоторакоскопия с биопсией плевры
- видеоторакоскопия с биопсией плевры
Диагностическая торакоскопия является наиболее важным методом диагностики, позволяющим получить необходимое количество материала для последующего морфологического анализа опухоли и визуально оценить характер изменений по плевре.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: почках, надпочечниках
- почках, надпочечниках
Гематогенные метастазы плевральной мезотелиомы могут быть найдены в легких, печени, надпочечниках, костях, мозге или почках,
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контакт с асбестом
- контакт с асбестом
Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. Более 90% плевральных мезотелиом у мужчин возникает после предшествующего контакта с асбестом.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
Проявления мезотелиомы фиксируются через 20–50 лет после
начала асбестовой экспозиции; средний латентный период для злокачественной мезотелиомы плевры после воздействия асбеста составляет 40 (от 15 до 67) лет.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией
- экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией
Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод (трехкомпонентный): относительно радикальная операция — экстра-плевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в 3 месяца
После завершения лечения динамическое наблюдение проводится с периодичностью 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, далее — 1 раз в 6 мес. до общей продолжительности 5 лет. Обязательными диагностическими процедурами являются КТ грудной клетки, УЗИ шейно-надключичных, подключичных лимфатических узлов, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: женщин моложе 75 лет
- женщин моложе 75 лет
К числу прогностических факторов при МП относятся возраст, пол, стадия заболевания, гистологический тип опухоли, ответ на лечение, общее состояние по шкале ECOG, потеря веса, исходный уровень гемоглобина и лейкоцитов, статус PDL-1. Благоприятный прогноз вероятен при функционально хорошем статусе, возрасте моложе 75 лет, отсутствии боли в груди, числе тромбоцитов <400×1012/л, ЛДГ <500 МЕ/л, эпителиоидном гистологическом типе, у женщин, числе лейкоцитов <8,3×109/л ; I–II стадии, отсутствии потери аппетита.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)