Токсикология - кейс 46 — задача № 46
Пациент, возраст около 30 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, возраст около 30 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение токсикологической реанимации.
Жалобы
Не предъявляет в виду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Найден соседями в общежитии на кровати без сознания. Вызвана бригада скорой медицинской помощи. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы не предъявляет в виду отсутствия сознания. Кожные покровы бледные, сухие, влажные, цианоз губ. На волосистой части головы в затылочной области выявлена гематома размерами 3,5×2 см. Температура тела 36,2°С. Миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Тонус мышц снижен. Дыхание поверхностно с частотой 8×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 93%. Артериальное давление 100 и 50 мм рт.ст., пульс – 52×мин-1, аритмичный, слабого наполнения. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл физиологического раствора. Выполнена интубация трахеи, налажена ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 450 мл; f – 12×мин-1, FiO2 – 0,4).
Анамнез жизни
* В виду отсутствия сознания анамнез у пациента собрать не удалось.
* Со слов соседей периодически употребляет наркотические вещества.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – кома I. Зрачки D=S, миоз, реакция зрачков на свет отсутствует, тонус мышц снижен, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные бледные, сухие, влажные на ощупь. На волосистой части головы в затылочной области выявлена гематома размерами 3,5×2см. На правом локтевом сгибе – след от внутривенной инъекции
* Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 58×мин-1, пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 96 и 50 мм рт.ст.
* Дыхательная система: Дыхание аппаратом ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 450 мл; f – 12×мин-1, FiO2 – 0,4). Хрипов нет. Насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 96%
* Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, чистый, перитониальные симптомы отсутствуют, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез по мочевому катетеру, получено 100 мл мочи жёлтого цвета.
Результаты обследования
Исследование крови и мочи на содержание этанола
Этанол в крови и моче не обнаружен.
Исследование крови и мочи на содержание фаллоидина
Фаллоидин в крови не обнаружен.
Результаты обследования
Исследование крови и мочи на наличие героина
В крови и моче обнаружен героин.
Результаты обследования
Исследование газового состава артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,4; температура пациента 36,2℃):
| Показатель | Значение | Норма |
| pH | 7,33 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 79 мм рт.ст. | 98-110 мм рт.ст. |
| pCO2 | 42 мм рт.ст. | 35-45 мм рт.ст. |
| HCO3- | 25 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 8,1 мМ/л | минус 2,3-2,3 мМ/л |
| SO2 | 96% | 98-100% |
Результаты обследования
Рентгенография черепа
На обзорных рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях, свежих костно-травматических изменений не выявлено.
*Заключение*: данных за черепно-мозговую травму не выявлено.
Результаты обследования
Определение антигена вируса гепатита В в крови
Отрицательно
Определение РНК вируса иммунодефицита человека
Отрицательно
Результаты обследования
Электрокардиографическое исследование
Синусовая брадикардия (58×мин-1). Вольтаж нормальный. PQ-0,17; QRS – 0,07; QRS не деформирован, QRST – 0,37. Экстрасистол не выявлено. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Отравление героином
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этанола
- этанола
Рекомендуется при подозрении на сочетанные отравления проводить химико-токсикологические исследования и на другие токсичные вещества, а именно, этанол (всем пациентам), психотропные препараты, наркотические вещества (при подозрении на сочетанное отравление, например, данные анамнеза о сочетанном отравлении, не типичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами), с целью исключения сочетанного отравления. Методы исследования будут зависеть от определяемого токсиканта. Исследование уровня этанола в крови и моче проводят методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием, не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: героина
- героина
Из анамнеза известно, что пациент употребляет наркотические вещества. При осмотре обнаружен след от внутривенной инъекции на локтевом сгибе. Выявлен типичный признак отравления опиатами – миоз. Для определения причины интоксикации пациенту необходимо выполнить химико-токсикологическое исследование крови и мочи на наличие героина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследовать газовый состав артериальной крови
- исследовать газовый состав артериальной крови
Рекомендовано пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE не позднее первого часа от момента поступления в стационар
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию черепа
- рентгенографию черепа
У пациента при осмотре выявлена гематома на волосистой части головы. Рекомендовано пациентам с нарушениями сознания при обнаружении в ходе осмотра травматических повреждений в области лица, волосистой части головы, с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, проведение рентгенографии черепа в двух проекциях или компьютерной томографии головного мозга с последующей консультацией врача-нейрохирурга
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение РНК вируса иммунодефицита человека; определение антигена вируса гепатита В в крови
- определение РНК вируса иммунодефицита человека
Рекомендовано пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), ВИЧ-инфекции, проведение лабораторного исследования: Определения РНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1) - определение антигена вируса гепатита В в крови
Рекомендовано пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), ВИЧ-инфекции, проведение лабораторного исследования: определения антигена (HBeAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографического исследования
- электрокардиографического исследования
Рекомендовано всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами с целью ранней диагностики сердечной патологии регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных не позднее 2 часов от момента поступления в стационар. Проведение электрокардиографического исследования позволяет оценить вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, тем более что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Отравление героином
- Отравление героином
Из анамнеза известно, что пациент употребляет наркотические вещества. Наличие миоза свидетельствуют в пользу употребления опиатов. При проведении химико-токсикологического исследования в крови и моче выявлен героин.
Код по МКБ-10 Т40.1 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]. Героином.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжёлой
- среднетяжёлой
У пациента снижен индекс оксигенации (ИО = 79 мм рт.ст. / 0,4 = 197,5). ИО свидетельствует о среднетяжёлом нарушении оксигенации (100 < ИО < 200)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточностью
- острой дыхательной недостаточностью
У пациента выявлено брадипноэ, снижение сатурации и парциального давления кислорода в артериальной крови. Снижение ИО свидетельствует о среднетяжёлом нарушении оксигенации. Нарушение дыхания обусловлено угнетением реакции дыхательного центра в стволе мозга за счёт стимуляции µ2-рецепторов героином
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: янтарной кислоты
- янтарной кислоты
Пациентам с отравлением опиатами рекомендовано, после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии, применение в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината – 1,5% – 500 мл в средней суточной дозе 10 мл/кг)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: натрия гидрокарбоната раствора 4%
- натрия гидрокарбоната раствора 4%
Пациентам с острым отравлением опиатами в случае развития метаболического ацидоза рекомендовано применение 3-5% раствора натрия гидрокарбоната
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепарина
- гепарина
Пациентам с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени без осложнений и тяжелой степени с осложнениями с целью улучшения реологических свойств крови рекомендовано использовать парентеральное введение гепарина c профилактической целью (подкожно по 5000 МЕ/сут, 4-5 раз в день)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острые отравления опиоидными наркотическими веществами, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)