Пульмонология - кейс 88 — задача № 88

Правильный ответ: развернутый клинический анализ крови

• развернутый клинический анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрии; обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

• пульсоксиметрии

  Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
  
  *Комментарии:* Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 59, 263, 300].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (язычковые сегменты в верхней доле)

• Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (язычковые сегменты в верхней доле)

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  ** a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  ** b) кашель с мокротой;
  ** c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  ** d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
  
  (2)

Правильный ответ: _Streptococcus pneumoniae_

• _Streptococcus pneumoniae_

  _S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (2)

Правильный ответ: амбулаторно

• амбулаторно

  По шкале CRB-65 пациент соответствует 0 баллов и относится к Группе 1 (Амбулаторное лечение).
  
  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83 - 87].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  I.Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
  
  (2)
  
  II.Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
  
  (3)

Правильный ответ: нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниямии/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска

• нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниямии/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска

  Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин/клавуланату

• амоксициллин/клавуланату

  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов.
  
  |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива
  |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [1], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [2]
  
  |_S. pneumoniae_
  
  _M. pneumoniae_
  
  _C. pneumoniae_
  
  _H. influenzae_
  
  Респираторные вирусы
  
  |Амоксициллин{asterisk}{asterisk} внутрь
  
  |Макролид (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) внутрь [3]
  
  |Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [1] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [2]
  
  |_S. pneumoniae_
  
  _H. influenzae_
  
  _C. pneumoniae_
  
  _S. aureus_
  
  _Enterobacterales_
  
  Респираторные вирусы
  
  |Амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} внутрь
  
  |РХ (левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}) внутрь ИЛИ
  
  Цефдиторен внутрь
  
  ИЛИ
  
  Цефподоксим внутрь
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкую нормализацию температуры тела

• стойкую нормализацию температуры тела

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7 дней

• 5-7 дней

  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аспирацию

• аспирацию

  Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)