Гериатрия - кейс 230 — задача № 230

На приеме врача - гериатра мужчина 92 лет с внучкой.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме врача - гериатра мужчина 92 лет с внучкой.

Жалобы

Внучка и сам пациент обеспокоены нарастанием общей слабости и постепенной потерей веса на 10 кг за последние 2 года. При активном расспросе пациент отмечает эпизоды удушья и затруднения дыхания на вдохе, которые усиливаются после приема пищи, кашель во время и после приема пищи, обильное слюноотделение.

Анамнез заболевания

В возрасте 84 лет пациент, после ингаляции антисептика гексэтидина, перенес ангионевротический отек, острый флегмонозный ларингит, с развитием стеноза гортани 3 степени, парезом гортани, в связи с чем проведена - трахеостомия, проводилась искусственная вентиляция легких, на фоне которой перенес нозокомиальную пневмонию. Пациент был деканюлирован через месяц, через 2 месяца был выписан домой.

В течение последних нескольких лет появился и стал нарастать кашель и затруднение дыхания после приема пищи, обильное слюноотделение, постепенно стал снижаться аппетит, пациент стал терять в весе, испытывать трудности при передвижении, стал неустойчив, перестал один выходить из дома. За последний год несколько раз падал дома без потери сознания. Переломов не было.

Получает терапию: бисопрол 5 мг, амлодипин 5 мг, винпоцетин 2 таблетки, препарат сенны, тамсулозин, курсами принимает цитиколин.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь в течение много лет, максимальные цифры АД 160/100 мм рт. ст., адаптирован к 130/70 мм рт.ст.

* Более 10 лет - сахарный диабет 2 типа, соблюдает диету. Гликированный гемоглобин 5,2%.

* В возрасте 30 лет - резекция полипа прямой кишки. Колоноскопия со слов пациента проводилась около 10-ти лет назад - без клинически значимой патологии.

* В 70 лет - резекция аденомы предстательной железы.

* По профессии – инженер.

* Проживает с женой. Есть помощница по дому.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

* Вес 68 кг. Рост 182 см (рост снизился на 5 см по сравнению с ростом в молодом возрасте). Индекс массы тела 20,5 кг/м². Выраженный грудной кифоз.

* Тургор кожи снижен. Подкожный жировой слой развит недостаточно, Мышечная сила симметрично снижена. Слизистые розовые. Язык суховат. Не менее 2/3 зубов сохранены.

* Дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет.

* Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота пульса 76 в мин. АД сидя 100/60 мм рт. ст.

* Живот мягкий, пальпируются поддутые петли кишечника. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в 2 дня - на фоне приема слабительного.

Результаты комплексной гериатрической оценки:

* Шкала Лоутона 3/8 баллов

* Скорость ходьбы 0,6 м/с. Ходит по дому без трости, при ходьбе неустойчив.

* Краткая батарея тестов физического функционирования 5 баллов

* Гериатрическая шкала депрессии - 5/15 баллов

* Монреальская шкала оценки когнитивных функций 28 из 30 баллов (из задания на запоминание вспомнил 2 слова из 5 с подсказками)

* Тест рисования часов 9 из 10 баллов

Результаты обследования

Краткая шкала оценки питания

17 из 30 баллов

Тест на 5-кратный подъем со стула

не может встать со стула без помощи рук

Результаты обследования

Общий белок

65 г/л

Альбумин

30 г/л (норма 35-53 г/л)

Результаты обследования

Абсолютное число лимфоцитов

< 1200 мкл

Результаты обследования

Видеофлюороскопия

Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контрастной массы, прохождение ее не замедленно

На протяжении всего исследования задержка бариевой взвеси в валекуле и грушевидном синусе справа (показано стрелкой).

Заброс бариевой взвеси в верхнюю треть трахеи ( до бифуркации не доходит). Кардия полностью не смыкается. Множественные эпизоды гастро-эзофагеального рефлюкса.

Заключение из исходной задачи