Гериатрия - кейс 229 — задача № 229

Осмотр врачом патронажной службы пациентки 78 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Осмотр врачом патронажной службы пациентки 78 лет.

Жалобы

Жалобы при осмотре на сильные боли в стопах, усиливающиеся по ночам и немного ослабевающие при ходьбе, онемение кончиков пальцев рук, ощущение покалывания и похолодания в голенях.

Анамнез заболевания

Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение года, постепенно усиливаясь. Последние 3-4 месяца постоянно принимает кетопрофен 100 мг. Сначала принимала его 1-2 раза в день. Сейчас вынуждена принимать 4 раза в день. Почти каждую ночь просыпается из-за боли. Интенсивность боли по НОШ (нумерологической оценочной шкале) оценила на 7 баллов. Онемение пальцев рук затрудняет обычную бытовую деятельность и уход за собой.

Анамнез жизни

Пациентка страдает сахарным диабетом 2-го типа на протяжении 22 лет. Длительное время принимала только метформин, при этом уровень глюкозы крови колебался в пределах 7,5-9,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,5-8,0%. Полгода назад к терапии был добавлен глимепирид, после чего уровень глюкозы стабилизировался на цифрах 6,5-7,0 ммоль/л , гликированный гемоглобин 7,0-7,5%. Около 20 лет страдает артериальной гипертонией, при обследовании был поставлен диагноз гипертоническая болезнь 2 степени, II стадии. Последние 4 года ежедневно принимает 10 мг фозиноприла. На фоне этой терапии АД стабилизировалось на цифрах 130-140/80-90 мм рт. ст. 2 года назад в связи с повышенными показателями холестерина стала регулярно принимать аторвастатин в дозе 10 мг/сутки. 7 лет назад пациентка упала на улице, был диагностирован перелом шейки левого бедра. С этого времени значительно снижена способность к передвижению. Пациентка длительное время не выходит на улицу, по квартире передвигается с трудом, держась за стены. Пациентка живет одна, уход за ней осуществляют работники социальной службы и сын, который приезжает 1 раз в неделю.

Месяц назад на дому был сделан анализ крови. Результат: гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 6,8х109, СОЭ 14 мм/час, глюкоза 6,0 ммоль/л, общий холестерин 5,6 ммоль/л, креатинин 110,7 мкмоль/л, СКФ - 41,08 мл/мин/1,73 м2. Анализ мочи уд. вес 1012, лейкоциты 2-3 в п/зр, белок 0,099 г/л.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес 84 кг, рост 162 см. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. Пульс 74 уд/мин, АД 134/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненно с двух сторон. Стул и диурез не нарушены. Пульсация на периферических артериях сохранена. Кожная температура не снижена. Умеренно выраженная вальгусная деформация стоп. Кожа стоп сухая, на подошвенной поверхности пяток и над первым плюснофаланговым суставом участки гиперкератоза. На внутренней поверхности 1-го пальца правой стопы кожа незначительно гиперемирована с поверхностным изъязвлением. Стопы и голени пастозны. Тактильная чувствительность в области стоп и кистей снижена. Ногтевые пластинки утолщены, деформированы.