Медико-социальная экспертиза

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ГРАЖДАНИНА В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Общие сведения о пациенте:

• Возраст 65 лет.

• Пол: муж.

• Социальный статус: семейный.

• Место жительства: городское поселение.

• Основная профессия: техник-технолог, стаж 39 лет.

• Группа инвалидности: не имеет.

• На пенсии. Не работает.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

Одышку при ходьбе в обычном темпе, резко усиливающаяся при наклонах туловища и разговоре, периодически возникающие приступы сжимающих болей в сердце при эмоциональных нагрузках, шаткость походки, отеки ног к вечеру.

Анамнез заболевания

Гипертоническая болезнь много лет, постоянно принимает гипотензивные препараты. В течение последних 3-4 лет появились частые приступы болей в сердце сжимающего, давящего характера. Постоянно наблюдался у кардиолога. Полтора года назад при обследовании в стационаре выявлены: стенокардия IV ФК, стеноз коронарных артерий 60-90%, предложено оперативное лечение. Четыре месяца назад проведено аортокоронарное шунтирование с установлением трех шунтов. Осложнения после операции - посткардиотомный экссудативный перикардит, разрешившийся после интенсивной консервативной терапии. Регулярно принимает: клопидогрель, аспиринсодержащие препараты, верошпирон, торасемид, метопролол, лозартан, розувастатин, нитраты. После оперативного лечения уменьшились проявления стенокардии, но стала нарастать декомпенсация сердечной деятельности, в связи с чем направлен на МСЭ.

Результаты исследований из представленной медицинской документации

КАГ (до операции): Стеноз ствола левой коронарной артерии – 60%. Стеноз правой нижней артерии в проксимальном сегменте - 80%, окклюзия правой нижней артерии в среднем сегменте. Стеноз огибающей артерии в дистальном сегменте - 90%. Стеноз промежуточной ветви - 80%. Стеноз правой коронарной артерии в среднем сегменте 40%. Окклюзия задней нисходящей артерии.

ЭХО-КГ (после операции): Состояние после шунтирующей операции на сердце. Дилатация предсердий. Атеросклероз аорты, аортальная регургитация 1 ст. Расширен корень, восходящий отдел аорты. Умеренная недостаточность митрального клапана, митральная регургитация 2 ст. Умеренный гипокинез верхушечных сегментов ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ - псевдонормальный тип. ФВ 39%. Уплотнен перикард с небольшим выпотом.

Рентген грудной клетки: картина умеренного венозного застоя в легких.

УЗИ почек: Определяются множественные мелкие кисты. Расширение чашечно-лоханочной системы, неровность контуров обеих почек. Коралловидные камни обеих почек.

Объективный статус

При освидетельствовании в бюро МСЭ:

Осмотр врача по медико-социальной экспертизе (терапевта).

Вошел в медленном темпе с тростью для дополнительной опоры. Одевается самостоятельно в замедленном темпе, обувается с частичной посторонней помощью. Одышка при разговоре. Рост 181 см, ИМТ 26,2. Цианоз губ. Пульс 88 уд/мин., ритмичный, удовлетворительный свойств. Тоны сердца глухие, акценты не выслушиваются. Границы сердца расширены влево. ЧД 22 в мин. Грудная клетка правильной формы, обе половины принимают участие в акте дыхания. При аускультации – дыхание ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются застойные влажные хрипы. Живот увеличен в размерах, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 3 см из-под правого подреберья, размеры по Курлову 12х10х9 см. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Отеки стоп.

Реабилитолог: По результатам проведенной медико-социальной экспертизы выявлены ограничения жизнедеятельности, гражданин признан инвалидом. Нуждается в проведении реабилитационных мероприятий. Реабилитационный потенциал удовлетворительный. Реабилитационный прогноз сомнительный.

ИПРА разрабатывается с целью частичной компенсации нарушенных функций организма. Проведена беседа о целях, задачах, прогнозируемых результатах и социально-правовых последствиях реабилитационных мероприятий. Нуждается в проведении реабилитационных мероприятий: санаторно-курортном лечении, лекарственном обеспечении, диспансерном наблюдении врача кардиолога, терапевта; в проведении мероприятий социальной реабилитации.

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: ИБС. Стенокардия ІІ ФК. Аортокоронарное шунтирование (установлено три шунта) 4 месяца назад. Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ Б стадии.

Сопутствующий: Мочекаменная болезнь. Коралловидные камни обеих почек. Множественные кисты обеих почек. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Хроническая болезнь почек 3А ст. (СКФ 58 мл/мин.)