Онкология - кейс 214 — задача № 214
Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 52 лет госпитализирована в отделение эндокринологии по направлению из районной поликлиники
Жалобы
На прибавку массы тела на 15 кг за последний год, перераспределение жировой ткани с преимущественным отложением на лице, животе, избыточный рост волос на лице, груди, животе, спине, снижение тембра голоса, потливость повышение артериального давления максимально до 220/100 мм.рт.ст., тянущие боли в пояснице, повышенную утомляемость, слабость, апатию.
Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает избыточный рост волос на лице, груди, животе, бедрах и снижение тембра голоса. К врачам не обращалась. В течение последних 6 месяцев масса тела увеличилась на 15 кг, при этом отметила резкое изменение внешности: округление лица, отложение жира в надключичных областях, в области живота, скошенные ягодицы и «похудение» рук и ног. Стала беспокоить тянущая, ноющая боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при физических нагрузках. В течение последнего года отмечает постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, апатии, раздражительности. Также в течение последнего года отмечает тенденцию к все большему повышению уровня артериального давления, которое стало достигать до 220/100 мм.рт.ст. При обследовании в районной поликлинике по данным УЗИ брюшной полости: в проекции левого надпочечника образование низкой эхогенности 7,3 х 5,4 х 4,6 см (88 мл). Гормонального исследования не проводили. В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия натощак - 9,0 ммоль/л. Назначен Эналаприл 20 мг 2 раза в день, Индапамид 1,5 мг утром, которые пациентка получает по настоящее время с незначительным положительным эффектом по снижению уровня артериального давления. По направлению районного эндокринолога госпитализирована в эндокринологическое отделение многопрофильного стационара.
Анамнез жизни
Не работает. Домохозяйка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на медикаменты не испытывает. Профессиональные вредности отрицает. В возрасте 20 и 23 лет родила здоровых детей. Проблем с зачатием и вынашиванием детей не было. В возрасте 48 лет перенесла надвлагалищную ампутацию матки по поводу миомы матки. До момента появления вышеизложенных жалоб считала себя практически здоровым человеком. Диспансерные осмотры не проходила
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 165 см. вес - 91 кг. ИМТ 33.5 кг/м2. Кожные покровы влажные. Избыточный рост волос на лице и шее, характерное изменение внешности: перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области лица, шеи, надключичных областях, живота. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд/ мин. Периферических отеков нет. АД-170/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна во всех отделах. Послеоперационный рубец после нижнесрединной лапаротомии без особенностей. Дефектов в апоневрозе передней брюшной стенки нет. Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х7 см. Поколачивание но пояснице безболезненно с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Проведение малой дексаметазоновой пробы
Малая дексаметазоповая проба: Кортизол 709 нмоль/л (119-618), после приема 1 мг дексаметазона: Кортизол - 753 нмоль/л (11 9-618)
Определение уровня тестостерона
Тестостерон 15,1 нг/мл (норма 0,1 – 1,0)
Определение уровня ТТГ
ТТГ- 0,77 МЕ/л
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка – без признаков патологических изменений.
Почки обычной формы, размеров и положения. Левая почка ротирована, в среднем сегменте киста 8 мм, в нижнем сегменте киста 7 мм. В верхнем сегменте правой почки определяется киста 17 мм. Кортико-медуллярная дифференциация четко выражена. Накопление и выведение контрастного вещества своевременное. Чашечно-лоханочная система не деформирована. Мочеточники прослежены на всём протяжении. Почечные артерии имеют типичное отхождение; признаков окклюзии не выявлено. В левом надпочечнике солидное многоузловое образование (33 Нu) с неровными, нечёткими, бугристыми контурами, с неоднородной структурой, размером 76x50,5х85 мм, нижний полюс образования интимно прилежит к верхнему полюсу почки и левой почечной вене, в левой почечной вене определяется дефект контрастирования. В артериальную фазу плотность образования 40-51 Нu; в паренхиматозную отмечается накопление контрастного вещества преимущественно по периферии (64 Нu); в центре определяется гиподенсная зона (20 Нu); в отсроченную фазу 47 Нu. Правый надпочечники типично расположен, не увеличен. Магистральные сосуды обычного калибра. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
*Заключение:* КТ-картина злокачественного новообразования левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену. Кисты почек.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
Результаты дополнительных инструментальных обследований
Компьютерная томография органов грудной клетки
В субплевральных отделах легких определяются участки фиброза. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. В нижней доле правого легкого перибронхиально визуализируются структуры типа «дерево с почками». Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, визуализируются множественные цилиндрические бронхоэктазы, наиболее многочисленные в нижней доле правого легкого. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Кальцинаты в стенках коронарных артерий.
*Заключение:* Диффузный бронхит с бронхоэктазами, бронхиолит.
Сцинтиграфия костей
*Заключение:* очагов повышенного накопления РФП в костной ткани не обнаружено
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение малой дексаметазоновой пробы; определение уровня тестостерона
- проведение малой дексаметазоновой пробы
Клиническая картина в виде прибавки массы тела, характерные изменения внешности, артериальная гипертензия, позволяют заподозрить эндогенный гиперкортицизм, для верификации которого показано проведение малой дексаметазоновой пробы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1) - определение уровня тестостерона
Клиническая картина в виде огрубения голоса, роста волос в области лица и шеи позволяют заподозрить вирильный синдром.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
- компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет получить данные о нативной плотности опухоли надпочечника, способности опухоли накапливать контрастный препарат в артериальную и венозную фазу, способности задерживать контраст в отсроченную фазу. Высокая нативная плотность опухоли, интенсивный захват и задержка контрастного препарата позволяют с высокой вероятностью подозревать злокачественное поражение надпочечника. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяю исключить инвазию опухоли в соседние органы и магистральные сосуды, позволяют исключить метастатическое поражение органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
- Гормональноактивный адренокортикальный рак левого надпочечника с инвазией в левую почечную вену
Диагноз установлен на основании клинической картины гиперкортицизма и вирильного синдрома, подтвержденных данными малой дексаметазоновой пробы и исследования уровня тестостерона. Диагноз злокачественной опухоли надпочечника верифицирован с учетом образования больших размеров неправильной формы, характеризующегося по данным КТ высокой нативной плотностью, активным накоплением и задержкой контрастного препарата. Кроме того, выявлена инвазия опухоли в левую почечную вену, что является безусловным признаком злокачественного поражения.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение суточной экскреции метанефринов
- определение суточной экскреции метанефринов
Определение суточной экскреции метанефринов позволяет исключить катехоламинсекретирующую опухоль надпочечника и заранее провести необходимую предоперационную терапию для контроля артериального давления и максимально снизить риск фатальных нарушений гемодинамики во время оперативного вмешательства
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; cцинтиграфия костей
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает высокой разрешающей способностью для возможных очаговых изменений в легких и средостении, костных структурах на уровне сканирования
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1) - cцинтиграфия костей
Сцинтиграфия костей позволяет исключить возможное метастатическое поражение скелета
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.5) инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
- возникает подозрение на метастатическое поражение надпочечника
Тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86%.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 2 (2.4) морфологическая диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоэмболия легочной артерии
- тромбоэмболия легочной артерии
Высокая вероятность тромбоэмболических осложнений является основной причиной интраоперационной и ранней послеоперационной смертности у больных адренокортикальным раком. Эмболия может быть обусловлена сочетанием следующих факторов: избыточная масса тела, гиперкортицизм/гиперандрогения, способствующих исходной гиперкоагуляции; инвазия опухоли в нижнюю полую вену, высокая степень интраоперационной травмы
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эноксапарин
- эноксапарин
Применение низкомолекулярных гепаринов патогенетически обосновано для профилактики тромбо-эмболических осложнений в до- и послеоперационном периодах, позволяя эффективно контролировать и управлять системой гемостаза
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
Национальные рекомендации КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
- открытая левосторонняя адреналэктомия с почечной флеботомией и удалением опухолевого тромба, аортокавальная лимфаденэктомия
Учитывая, что данные КТ выступают в пользу резектабельности опухоли надпочечника вместе с опухолевым тромбом левой почечной вены, принимая во внимание отсутствие признаков инвазии опухоли надпочечника в левую почку, целесообразно проведение открытой операции с целью возможности удаления опухоли надпочечника, вмешательства на левой почечной вене с минимальной кровопотерей и проведения аортокавальной лимфаденэктомии
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию митотаном
- адьювантную химиотерапию митотаном
После выполнения R0-резекции по поводу АКР при Ki-67 более 10% рекомендуется проведение адьювантного лечения орто-пара-DDD (син.: митотан, лизодрен, хлодитан). Уровень препарата в крови требует постоянного лабораторного мониторирования и, при условии его переносимости, рекомендованный диапазон терапевтической концентрации составляет от 14 до 20 мг/л. При отсутствии рецидива АКР адъювантное лечение проводится от 2 до 5 лет.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Приложение Г2. Рекомендации по применению митотана в качестве адъювантной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное хирургическое лечение
- повторное хирургическое лечение
В случае местного рецидива опухоли при отсутствии отдаленных метастазов, хирургическое лечение позволяет достичь наилучших результатов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.1) хирургическое лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в случае метастатического поражения костей и головного мозга
- в случае метастатического поражения костей и головного мозга
Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России "Адренокортикальный рак", 2018г. +
Раздел 3 (3.4) дистанционная лучевая терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Адренокортикальный рак, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)