Радиотерапия - кейс 15 — задача № 15
Больная С., 65 лет, направлена к врачу−радиотерапевту для решения вопроса о проведении адъювантной лучевой терапии
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 65 лет, направлена к врачу−радиотерапевту для решения вопроса о проведении адъювантной лучевой терапии
Жалобы
На момент осмотра активно не предъявляет
Анамнез заболевания
С 2008 года - лейкоплакия и склерозирующий лишай вульвы с зудом, проводилось консервативное лечение без эффекта. В августе 2018 года - трещина на задней спайке. В ГКБ№7 выполнено широкое иссечение тканей в области задней спайки влагалища и промежности, гист.№ 60392-96/18– VIN III c переходом в рак in situ, в двух участках подозрительно на начало инвазии. От предложенного хирургического лечения в объеме вульвэктомии больная на тот момент категорически отказалась, о последствиях информирована. К врачу−радиотерапевту на тот момент не направлялась. В частной клинике в г. Москве в декабре 2018 года выполнена ФДТ на область рубца в зоне задней спайки влагалища.
Через 4 месяца, в апреле 2019 года при УЗИ выявлено увеличение пахового лимфоузла слева, в пунктате цит.№2019/10688 от 13.06.2019 - плоскоклеточный рак. 15-07-2019 в РОНЦ выполнена расширенная вульвэктомия, двусторонняя паховая лимфаденэктомия. Гист.№ 28497/2019 - на правой малой половой губе участок 1х1 см коричневого цвета, микроскопически - VINIII с переходом в рак in situ; в области задней комиссуры - участок изъязвления 1,5х1см, до края резекции менее 0,5 см, микроскопически опухоль не обнаружена. В паховых лимфоузлах справа без метастазов, слева в одном из 6 лимфоузлов - плоскоклеточный ороговевающий рак. Обратилась в РНЦРР. Направлена на консультацию врача−радиотерапевта. При пересмотре стеклопрепаратов в РНЦРР: 60392-96/18: Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи вульвы. Глубина инвазии стромы 0,1 см. Края резекции кожи не маркированы. Готовые препараты стекла 28497/19: Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи вульвы. Глубина инвазии стромы 0,1 см. В краях резекции кожи вульвы (окрашены) опухоль не обнаружена. В 1 из 10 регионарных лимфоузлах метастаз плоскоклеточного рака с прорастанием капсулы лимфоузла.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергию на лекарственные препараты отрицает. Хирургические вмешательства ранее, травмы, инфекционные заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен.
*Гинекологический анамнез*Количество беременностей2.Роды2.Аборты:0.Менопауза с:53лет.Гинекологические заболевания:эрозия шейки матки после I родов - ДЭК в 1978 г. Склерозирующий лишай и лейкоплакия вульвы с 54 лет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 167 см. Температура тела 36,5°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски._ _
* Периферические лимфоузлы в подмышечных и паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 120/70 мм. рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
* Местно: В паховых областях - свежие рубцы после лимфаденэктомиии, заживление р.1, определяется послеоперационное уплотнение рубцов с обеих сторон, больше слева, с переходом на переднюю поверхность бедра. В области вульвы швы полностью разошлись, воспалительной инфильтрации нет. Вход во влагалище гиперемирован, болезненен. Осмотр в зеркалах невозможен. Пальпаторно на протяжении влагалища без вегетаций, справа в толще влагалищной стенки - инфильтративное образование до 1,5 см в Д. Шейка матки цилиндрическая, 25х20мм, экзоцервикс гладкий, визуально не изменен. Матка не увеличена, плотная, округлая, подвижная. Придатки не пальпируются. Объемные образования в малом тазу не пальпируются. Выделения светлые.
* Выполнена пункция образования в толще влагалищной стенки, в цитограмме опухолевых элементов не получено.
Результаты обследования
Биопсия опухоли с морфологическим исследованием
Гист.№ 60392-96/18– VIN III c переходом в рак in situ, в двух участках подозрительно на начало инвазии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
C51.8 IIIС (рT1aN2cM0)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: редко; 5
- редко; 5
Первичный рак вульвы — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак вульвы составляет около 3-5% и 1% всех случаев рака у женщин [4]. По данным статистики в США в 2016 году выявлено 5100 новых случаев злокачественной патологии вульвы и 1000 смертельных исходов от этого заболевания [5].
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия опухоли с морфологическим исследованием
- биопсия опухоли с морфологическим исследованием
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Комментарий: выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке вульвы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: C51.8 IIIС (рT1aN2cM0)
- C51.8 IIIС (рT1aN2cM0)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Стадирование плоскоклеточного РВ проводится по 2 классификациям: TNM (8-е
издание, 2017) и FIGO (2009) (см. таблицу). Применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, должна быть классифицирована как рак вульвы.
T1a Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении с глубиной инвазии стромы ≤ 1 мм
N1а − IIIA − 1–2 метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении
N1b − IIIA − 1 метастатически измененный регионарный лимфатический узел ≥ 5 мм в наибольшем измерении
N2a − IIIB − 3 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении
N2b − IIIB − 2 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла ≥ 5 мм в наибольшем измерении
N2c − IIIC − экстракапсулярное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пункцию или кор−биопсию из увеличенных (подозрительных) лимфоузлов с цитологическим и/или гистологическим исследованием пунктата
- пункцию или кор−биопсию из увеличенных (подозрительных) лимфоузлов с цитологическим и/или гистологическим исследованием пунктата
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Диагноз устанавливается на основании цитологического исследования мазков, пунктата из увеличенных или подозрительных лимфатических узлов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано, целесообразно выполнение хирургического этапа лечения
- не показано, целесообразно выполнение хирургического этапа лечения
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных плоскоклеточным раком вульвы
3.1.5. Лечение рака вульвы III стадии (Т1–2N1a–bM0, Т1–2N2a–bM0)
При резектабельных опухолях вариантами лечения являются операция + адъювантное химиолучевое лечение или операция + адъювантное лучевое лечение (при наличии противопоказаний к химиотерапии, отказе пациентки от химиотерапии).
При нерезектабельных опухолях методом выбора является химиолучевое лечение по радикальной программе или лучевая терапия по радикальной программе (при наличии противопоказаний к химиотерапии, отказе пациентки от химиотерапии)
Возможно проведение неоадъювантной химиотерапии при перспективе последующего выполнения радикального хирургического лечения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Послеоперационная лучевая (облучение вульвы) или химиолучевая терапия рассматривается при условии гистологического обнаружения признаков опухоли в краях резекции, при линии разреза на расстоянии менее 1см от опухоли, лимфо−васкулярного распространения, инвазии стромы более 5 мм.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: облучения пахово- подвздошных лимфоузлов
- облучения пахово- подвздошных лимфоузлов
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Послеоперационная (на регионарные и наружные подвздошные лимфатические узлы) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается в следующих случаях: при макроскопических метастазах в регионарных лимфатических узлах; при наличии >2 микроскопических метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционная лучевая терапия
- дистанционная лучевая терапия
Рекомендуется лучевая терапия при лечении плоскоклеточного рака вульвы в адьювантном режиме или в качестве самостоятельного метода при абсолютных противопоказаниях к операции в связи с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями или при распространенных формах основного заболевания, при метастатических/рецидивирующих формах заболевания, или как паллиативная терапия.
Дистанционная ЛТ проводится на область вульвы и/или зоны регионарные метастазирования: пахово-бедренные, наружные и внутренние подвздошные области;
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформное облучение на линейном ускорителе в режиме IMRT
- конформное облучение на линейном ускорителе в режиме IMRT
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Важно подведение максимальных доз с использованием 3D-конформного облучения или технологии IMRT (intense modulated radiotherapy – модулированной по интенсивности лучевой терапии) до СОДэкв 46–50 Гр при адъювантном лечении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 46
- 46
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Важно подведение максимальных доз до СОДэкв 46–50 Гр при адъювантном лечении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петли тонкого кишечника
- петли тонкого кишечника
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Обязательными для оконтуривания с целью расчета подводимых толерантных доз по гистограммам доза–объем являются мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение онколога
- плановое динамическое наблюдение онколога
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак вульвы
МКБ 10: С51
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 5 лет)
Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак вульвы»
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России
https://oncology-association.ru/files/new-clinical-guidelines/rak_vulvy.pdf
Комментарии: Рекомендуется проведение химиотерапии в адъювантном режиме (1-я и последующие линии; 6 курсов или до прогрессирования) при положительных краях резекции опухоли или при нерезектабельной опухоли
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)