Радиотерапия - кейс 14 — задача № 14
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная М., 67 лет, обратилась к радиотерапевту для решения вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии.
Жалобы
На умеренную слабость, онемение кожи на внутренней поверхности правого бедра.
Анамнез заболевания
В течение 3 лет с момента прекращения регулярных менструаций – нерегулярные мажущие кровянистые выделения из половых путей. Обращалась к врачу−гинекологу в медицинский центр по месту жительства. В связи с развитием болевого синдрома − тянущими болями внизу живота − в течение 2 месяцев принимала обезболивающие препараты без эффекта. Обратилась в связи с усилением кровянистых выделений из половых путей в центр компетенции, где выполнено раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия. Гист.№ 3416/1−6 - смешанная опухоль. Консультация радиотерапевта до начала терапии в рамках междисциплинарного консилиума для решения вопроса о тактике лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа.Инфекционные заболевания:отрицает.
Перенесенные травмы: 1986 – падение со 2 этажа - компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника L2-L3.
Перенесенные операции:в 1976 году - аппендэктомия.
Наследственность не отягощена.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.
Злокачественные опухоли у родственников:Мать - острый лейкоз в 86 лет. Отец- в 83 года - рак толстой кишки.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.Эпидемиологический анамнез:Контактов с заболевшими корью, гриппом до поступления не было, вакцинация против кори, гриппа в настоящее время противопоказана по основному заболеванию.
Профессиональные вредности не отмечены.Работает художником−оформителем (ранее − контакт с масляными красками, растворителями бытового класса).
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 54 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 уд в мин., АД 115/70 мм.рт.ст. (рабочее)
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты
Тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу, кожные покровы и слизистые вульвы визуально и пальпаторно не изменены. Влагалище емкое, на протяжении без инфильтратов и уплотнений, слизистые визуально не изменены. Шейка матки цилиндрическая, экзоцервикс гладкий, с единичными телеангиоэктазиями, наружный зев точечный, контурирован, вегетаций нет. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 7-8 неделям беременности, тестоватое, подвижное, безболезненное. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.
Оценка неврологического статуса для исключения ишемических последствий хронической кровопотери
Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно. Точки выхода черепно-мозговых нервов безболезненны. Рефлексы живые с обеих сторон.
Результаты инструментального метода обследования
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с 18- ФДГ
ПЭТ−КТ− признаки опухоли тела матки с распространением на шейку матки, метастазами в яичники, канцероматозом брюшины малого таза, метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, легкие. (ЛЁГОЧНЫЕ ПОЛЯ: Нормальных размеров и прозрачности. В С2 и нижней доле правого легкого, в левом легочном поле, очаги округлой формы, неравномерно накапливающие контрастный препарат, размерами от 0,3 см до 1,1х1,0 см в С9 справа и С4 слева, SUVmax 7,4-9,7. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА (брюшной полость и малого таза): Лимфатические узлы не содержащие жировых ворот: на уровне почечной ножки слева, конгломерат парааортальных лимфатических узлов, неоднородно накапливающих контрастный препарат, с подрастанием к медиальной ножке левого надпочечника, муфтообразно охватывающий левые почечную артерию и вену, без жировой прослойки с левой полуокружностью брюшной аорты и хвостом поджелудочной железы, общими размерами до 3,0х2,8х5,2 см)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
IV T3аN1M1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование
- тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с 18- ФДГ
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с 18- ФДГ
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV T3аN1M1
- IV T3аN1M1
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии, как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами.
Комментарии: При РТМ III—IV стадий рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa).
Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексного которое включает операцию, ЛТ и ХТ
- комплексного которое включает операцию, ЛТ и ХТ
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Комментарии. При РТМ IV стадии рекомендуется комплексное лечение, которое включает операцию, ЛТ и ХТ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России: http://oncology-association.ru/docs/rak-tela-matki.pdf
Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015 г.)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Химиотерапию и лучевую терапию с контролем динамики выявленных отдаленных метастазов в легких
- Химиотерапию и лучевую терапию с контролем динамики выявленных отдаленных метастазов в легких
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
При РТМ IV стадии рекомендуется комплексное лечение, которое включает операцию, ЛТ и ХТ.
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)
При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ, возможно в комбинации с дистанционной ЛТ, особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная
- конформная
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ исследованиям. Послеоперационная конформная ЛТ с использованием технологии IMRT после хирургического этапа лечения является предпочтительной методологией. Отмечены низкие показатели токсичности при высоком локальном контроле. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парааортальные до уровня Th12, общие, наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, пресакральные
- парааортальные до уровня Th12, общие, наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, пресакральные
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
В планируемый объем облучения рекомендуется включать непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, параметральную область, верхнюю треть влагалища/паравагинальную область и пресакральные
лимфатические узлы (в случаях инвазии опухоли в шейку матки).
Комментарии. Расширенные поля облучения, с учетом клинических показаний, должны включать объем малого таза, область всех групп подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Верхняя граница поля должна достигать уровня L1–L2 позвонков, или с учетом уровня поражения группы парааортальныхлимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: запланированного объема РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- запланированного объема РОД 1,8−2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
Суммарная доза достигает 46-50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр, 5 раз в неделю.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курсов химиотерапии
- курсов химиотерапии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
При неэндометриоидном РТМ (серозная, светлоклеточная аденокарцинома, карциносаркома), начиная с IA стадии при наличии метастазов в лимфатических узлах, рекомендована ХТ, возможно, в комбинации с дистанционной ЛТ.
При сочетании ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным
ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ («сэндвич»).
Адъювантная ХТ в комплексном лечении РТМ обычно проводится либо до, либо после ЛТ (3-6 курсов). В режиме «сэндвич» проводится 3 курса ХТ до ЛТ и 3 курса ХТ после ЛТ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапии 2 линии
- химиотерапии 2 линии
Клинические рекомендации «Рак тела матки»
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак тела матки
МКБ 10: С54
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019
ХТ рекомендована при прогрессировании РТМ (проводится либо 6 курсов, либо допрогрессирования или возникновения непереносимой токсичности). При прогрессировании на одной линии ХТ рекомендуется применение 2-ой линии ХТ
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)