Клиническая фармакология - кейс 33 — задача № 33
* Вызван клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с полипрагмазией, коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
* Мужчина 42 лет находится третьи сутки в ревматологическом отделении.
+
Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 3-й степени. Множественные кру...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Вызван клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с полипрагмазией, коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
* Мужчина 42 лет находится третьи сутки в ревматологическом отделении.
+
Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 3-й степени. Множественные крупные подкожные неизъязвленные тофусы в области ушных раковин, суставов кистей и стоп, изъязвленный тофус в левой пяточной области.
+
ИБС. Стенокардия напряжения – 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q –образующий ИМ в 2016 г.).
+
Гипертоническая болезнь III стадии, степень повышения АД 2, риск очень высокий.
+
Гиперлипидемия 2 б типа.
+
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
+
На фоне проводимой терапии сохраняются интенсивные боли в суставах, приступы стенокардии.
Жалобы
На постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей; на приступы давящих болей за грудиной при убыстрении шага (2-3 раза/нед.), проходящие при прекращении движения.
Анамнез заболевания
Впервые приступ острого артрита первого плюснефалангового сустава справа развился 10 лет назад после посещения сауны. В последующем артриты рецидивировали в правом коленном суставе, в межфаланговых суставах рук, постепенно суставной процесс принял полиартритный характер. 2 года назад перенес острый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, впервые диагностирована сопутствующая подагра с уровнем мочевой кислоты в крови 572 мкмоль/л. После выписки назначенные препараты не принимал (дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, урикостатик). Обострения артрита участились до 5–6 раз/год. Неделю назад после алкогольного эксцесса (злоупотребление алкоголем в течение 7 дней) развилось тяжелое обострение в области левого коленного сустава, первого плюснефалангового сустава справа, голеностопных суставов, межфаланговых суставах кистей.
В стационаре назначена терапия диклофенаком 50 мг 2раза/сут, бисопрололом 5 мг/сут, индапамидом 2,5 мг/сут, ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут, аторвастатином 20 мг/сут.
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты 109 кл/л | 7,9 | 3,6 - 10 |
| -нейтрофилы, % | 70,1 | 35 - 76 |
| -лимфоциты % | 20,1 | 20 - 51 |
| -моноциты % | 8,1 | 1,7 - 11 |
| -эозинофилы % | 1,5 | 1 - 5 |
| -базофилы % | 0,3 | 0 - 1 |
| Эритроциты (RBC) 1012 кл/л | 4,93 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 149 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT) % | 40,8 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 83 | 75 - 95 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок, г/л | 68 | 64 - 83 |
| Альбумины, % | 58 | 55,8-66,1 |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Ед/л | 48 | < 41 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Ед/л | 51 | < 40 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 18 | 5-20 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 | 1,25-5,0 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,4 | 4,1-5,9 |
| Креатинин, мкмоль/л | 110 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина по Кокрофт-Голт, мл/мин х 1,73м2 | 82 | 80-150 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 581 | 210 - 360 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,8 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 3,52 | 1,1 – 3 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,1 | 1,15 - 2,6 |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,6 | 0,1 — 1,7 |
| С-реактивный белок, мг/л | 18,9 | 0-5 |
{nbsp}
Клинический анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,019 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 2-4 | 0 - 5 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0,3 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 1 - 2 | 0 - 2 |
{nbsp}
* Электрокардиограмма. Ритм синусовый, ЧСС 64-68 в 1мин. Отклонение электрической оси влево. Рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной областях. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
* Рентгенография кистей и стоп: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и стоп. Эрозии 2–4 проксимальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области 2,3 проксимальных фаланг обеих кистей, просветление неправильной формы в области первого плюсне-фалангового сочленения с обеих сторон, пяточной кости слева.
* Эхокардиография: створки аортального и митрального клапанов уплотнены, небольшая дилатация полости левого предсердия (4,3х4,4х5,5 см), гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, задней стенки – 1,2 см, фракция выброса левого желудочка 55%. Гипокинез передне-перегородочной области межжелудочковой перегородки и верхушки с компенсаторным гиперкинезом задней стенки. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу.
* Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардиального отдела желудка, явления гастрита в пилорическом отделе, рубцовые изменения в луковице двенадцатиперстной кишки. Анализ на хеликобактер пилори отрицательный.
Анамнез жизни
* Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения – 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q –образующий ИМ от 2016 г.).
+
Гипертоническая болезнь III стадии, степень повышения АД 2, риск очень высокий.
+
Гиперлипидемия 2 б типа.
+
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет с обострениями 1 раз в 3 года.
* Наследственность: отец и дед со стороны отца страдали подагрой.
* Выкуривает по 1/3 пачки сигарет в сутки, злоупотребляет алкоголем
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести, вынужденное положение из-за болей в левом коленном суставе, дефигурация коленных (больше левого), межфаланговых, голеностопных суставов. Гиперемия, гипертермия, отечность вышеуказанных суставов. Множественные подкожные образования кремоватого цвета с локализацией на ушных раковинах, в области разгибательных поверхностей суставов кистей, стоп, изъязвленное образование размером 1,5×1,0 см) с белым творожистым отделяемым в левой пяточной области. Рост - 174 см, вес – 90 кг, индекс массы тела – 29,7 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца увеличены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС – 76 в 1 мин, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Подкожные образования в области проксимальных межфаланговых суставов левой кисти и в области первого плюсне-фалангового сочленения правой стопы.
Дополнительная информация
Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) с целью обеспечения обезболивающего и противовоспалительного эффектов при подагрическом артрите 3 ст. активности необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий
- очень высокий
Таблица 4. Основные ФР НПВП-ассоциированных осложнений
2+a| *Риск осложнений со стороны ЖКТ* 2+a| *Риск **сердечно-сосудистых** осложнений*
a|
a|
a| очень высокий a| Установленный диагноз заболевания ССС (ИМ, клинически выраженная ИБС)
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Таблица 4. Основные ФР НПВП-ассоциированных осложнений
2+a| *Риск осложнений со стороны ЖКТ* 2+a| *Риск **сердечно-сосудистых** осложнений*
a| высокий a| Язвенный анамнез. Прием низких доз аспирина для профилактики атеротромбоза или иных антитромботических средств. a|
a|
{nbsp}
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб 200
- целекоксиб 200
Основные положения, характеризующие безопасность отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов (данные рандомизированных контролируемых исследований и соответствующего мета-анализа)
{nbsp}1. Целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии и ЖДА, в том числе у больных с ФР (уровень доказательности 1a).
{nbsp}5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ и сердечной недостаточности (уровень доказательности 1a).
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пантопразол (ингибитор протонной помпы)
- пантопразол (ингибитор протонной помпы)
Таблица 5. Алгоритм назначения НПВП
a| *Риск осложнений* 3+^a| *ССС*
a|
a| Низкий a| Умеренный и высокий a| Очень высокий
a| ЖКТ Высокий a| Целекоксиб или эторикоксиб + ИПН** a| Целекоксиб* + ИПН*** a| По возможности избегать назначения любых НПВП**
Для длительной профилактики НПВП-гастропатии у больных с коморбидными заболеваниями, получающих различные ЛС, применять ИПН с минимальным риском лекарственных взаимодействий – пантопразол.
Пантопразол, за счет слабого влияния на систему цитохрома P450, обладает меньшим негативным фармакологическим взаимодействием со многими другими лекарствами, в частности клопидогрелем.
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-10 дней в больших дозах, далее 6 мес в поддерживающих дозах на фоне гипоурикемической терапии
- 5-10 дней в больших дозах, далее 6 мес в поддерживающих дозах на фоне гипоурикемической терапии
Согласно международным рекомендациям, использование НПВП после купирования острого приступа подагры и начала гипоурикемической терапии возможно пролонгировать до 6 мес, для предупреждения рецидива артрита в поддерживающих дозах.
Длительный прием НПВП при подагрическом артрите в ряде случаев способен уменьшить частоту рецидивов болезни (уровень доказательности 1b).
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижает экскрецию мочевой кислоты и может спровоцировать обострение подагры
- снижает экскрецию мочевой кислоты и может спровоцировать обострение подагры
Особые указания. АСК в низких дозах снижает экскрецию мочевой кислоты, что может спровоцировать развитие подагры у предрасположенных лиц.
(Инструкция по применению ацетилсалициловой кислоты)
http://grls.rosminzdrav.ru/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприл
- периндоприл
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют, но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Глава Медикаментозное лечение стабильной ИБС. При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ. (Уровень убедительности рекомендаций I). Препараты: периндоприл, рамиприл.
(Российские рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016г.)
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алопуринол
- алопуринол
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут до достижения целевого уровня мочевой кислоты в крови
- вначале - 100 мг/сут, затем увеличивать каждые 2-4 нед по 100 мг/сут до достижения целевого уровня мочевой кислоты в крови
3.3. Антигиперурикемическая терапия.
3.3.3. Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели (уровень IV).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 360
- 360
3.3.2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л).
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замена НПВП на колхицин: в первый день по 1 мг 3 раза/сут, во второй и третий дни по 1мг 2 раза, затем по 1 мг/сут вечером в течение 6 мес для профилактики суставных атак
- замена НПВП на колхицин: в первый день по 1 мг 3 раза/сут, во второй и третий дни по 1мг 2 раза, затем по 1 мг/сут вечером в течение 6 мес для профилактики суставных атак
Колхицин высокоэффективно купирует приступы острой формы подагры. Применять 3 раза в день по 1 мг; на второй и третий день терапии назначают двукратный прием по 1 мг; с четвертого дня лечения показан прием 1 мг в вечернее время.(Инструкция по применению колхицина)(https://medside.ru/kolhitsin)
3.3.5. Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 мг в день) (уровень доказательности Ib) (Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить аллопуринол на фебуксостат
- заменить аллопуринол на фебуксостат
3.3.3. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы.
Проведение десенсибилизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.
(Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии", утвержденные АРР в 2013 г. с дополнениями от 2016г.Подагра) https://medforo.ru/l/151/
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)