Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 182 — задача № 182
Диспансерный прием участкового педиатра, девочка 14 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Диспансерный прием участкового педиатра, девочка 14 лет
Жалобы
Кратковременная (5-10 мин) утренняя скованность в суставах кистей
Анамнез заболевания
Заболела 3 месяца назад, когда без видимой причины появились боли, утренняя скованность, ограничение движений и припухлость в коленных, голеностопных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах, нарушение походки. 2 месяца назад находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: ювенильный артрит, суставная форма. Проведено лечение: метотрексат 1 раз в неделю внутримышечно, фолиевая кислота, ибупрофен. Выписана с улучшением. В настоящее время продолжает прием метотрексата.
Анамнез жизни
* частые ОРВИ;
* вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок.
Объективный статус
* умеренное ограничение подвижности лучезапястных, I, II, III пястно-фаланговых, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов;
* ограничение движений в лучезапястных суставах, сжатия кистей в кулак;
* затруднения при застегивании пуговиц, шнуровке обуви, письме, рисовании.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель |
| Мин. | Макс. |
| Результат | Единицы измерения |
| Гематокрит | 32 |
| 42 | 36 |
| % | Гемоглобин |
| 110 | 140 |
| 125 | г/л |
| Эритроциты | 3,9 |
| 5,3 | 4,2 |
| (х1012/л) | Тромбоциты |
| 180 | 320 |
| 224 | (х109/л) |
| Лейкоциты | 5,0 |
| 10,0 | 6,2 |
| (х109/л) | *Нейтрофилы:* |
| палочкоядерные | |
| 0 | 4 |
| 1 | % |
| сегментоядерные | 32 |
| 55 | 55 |
| % | Лимфоциты |
| 33 | 55 |
| 35 | % |
| Моноциты | 3 |
| 9 | 7 |
| % | Базофилы |
| 0 | 1 |
| 0 | % |
| Эозинофилы | 1 |
| 4 | 3 |
| % | СОЭ |
| 2 | 10 1 мм/час |
| === |
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)
| === | Показатель |
| Мин. | Макс. |
| Результат | Единицы измерения |
| Общий белок | 65 |
| 85 | 74 |
| г/л | Общий билирубин |
| 3,4 | 17,1 |
| 10,5 | мкм/л |
| АЛТ | 7 |
| 40 | 17 |
| ед/л | АСТ |
| 10 | 30 |
| 25 | ед/л |
| Мочевина | 2,5 |
| 8,3 | 5,7 |
| ммоль/л | Креатинин |
| 44 | 88 |
| 63 | мкм/л |
| Натрий | 135 |
| 145 | 135 |
| ммоль/л | Калий |
| 3,5 | 5,0 |
| 4,2 | ммоль/л |
| Ионизированный кальций | 1,15 |
| 1,27 | 1,21 |
| ммоль/л | === |
Иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)
| === | Показатель |
| Мин. | Макс. |
| Результат | Единицы измерения |
| IgA | 1,08 |
| 3,25 | 2,1 |
| г/л | IgM |
| 0,7 | 1,5 |
| 1,2 | г/л |
| IgG | 7,7 |
| 15,1 | 12,8 |
| г/л | С-РБ |
| 0 | 5 |
| 0,5 | мг/л |
| РФ | 0 |
| 14 | 124 |
| МЕ/мл | АССР |
| 0 | 17 |
| 120 | Ед/мл |
| АСЛО | 0 |
| 200 | 15 |
| МЕ/мл | АНФ |
| 0 | 1:80 |
| 0 | |
| === |
Анализ крови на маркеры остеопороза
| === | Показатель | Норма | Результат |
| Единицы измерения | ионизированный кальция | 1,0-1,35 | 1,2 |
| ммоль/л | кальциевый коэффициент | до 10 дней жизни – 1,89–2,59. + |
до 2 лет — 2,26–2,74. +
до 12 лет — 2,19–2,69. +
до 18 лет — 2,11–2,54. |2,12 |ммоль/л
| Неорганический фосфор |
| до 10 дней жизни — 1,44–2,89. + |
до 2 лет — 1,44–2,17. +
до 12 лет — 1,44–1,77. +
до 18 лет — 0,79–1,44 |1,0 |ммоль/л
| Остеокальцин | до 6 лет: мужчины – 39–121, женщины – 44–130. + до 15 лет: 66–336 и 73–222. + до 50 лет: 14–42 и 11–43. | 82 | нг/мл | Паратгормон | до 22 лет: у мужчин – 12–95, у женщин – 12–95 | 45 | пг/мл | Деоксипиридинолин | 3,0–7,4– для женщин. + 40–50– для детей. + 2,3–5,4– для мужчин | 40 | нмоль/ммоль |
| === |
Анализ крови на антитела к ДНК
АТ к ДНК- не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Эхо-КГ
Дополнительная хорда левого желудочка
ЭКГ
Синусовый ритм с ЧСС 78 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС
УЗИ брюшной полости, почек
УЗИ брюшной полости, почек, сердца: патологических изменений не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций); иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)
- клинический анализ крови
Рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1) - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)
Рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1) - иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)
Определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП, АНФ, антистрептолизина-О.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; Эхо-КГ; УЗИ брюшной полости, почек
- ЭКГ
Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес.
Контроль за состоянием сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1) - Эхо-КГ
УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1) - УЗИ брюшной полости, почек
Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес.
Контроль за состоянием внутренних органов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени
- Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный, активность 0 степени
Длительность артрита более 3 месяцев, поражение 5 и более суставов, отсутствие клинических и лабораторных признаков активности, ограничение объема движений в суставах с умеренным ограничением способности к самообслуживанию, но без необходимости посторонней помощи.
Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкопению, тромбопению, анемию
- лейкопению, тромбопению, анемию
Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта..
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амилоидоз
- амилоидоз
Осложнения:
* Сгибательные контрактуры в суставах
* Амилоидоз
* Сердечная и легочная недостаточность.
Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказано
- противопоказано
Противопоказаны:
* вакцинация;
* введение гамма-глобулина;
* инсоляция (пребывание на солнце);
* смена климата;
* переохлаждение (в том числе купание в водоемах);
* физические и психические травмы;
* контакты с домашними животными;
* лечение иммуномодуляторами.
Клинические рекомендации СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может быть проведена в период полной и длительной ремиссии
- может быть проведена в период полной и длительной ремиссии
Рекомендован индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится 1 раз в 6 месяцев
- проводится 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза перед назначением противоревматической терапии или ее коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев, для исключения туберкулезной инфицированности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача анализа крови
- отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача анализа крови
Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1].
Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием/инъекцию иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится ежедневно
- проводится ежедневно
ЛФК важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит. 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)