Ревматология - кейс 109 — задача № 109

Мужчина 35 лет обратился к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 35 лет обратился к врачу-ревматологу.

Жалобы

Утренняя скованность 60 минут, припухание и боли в обоих коленных суставах, обоих голеностопных суставах, в нижней части спины в ночное и утреннее время

Анамнез заболевания

С 29 лет беспокоят боли в нижней части спины, длительная утренняя скованность. Наблюдался у терапевта с диагнозом остеохондроз позвоночника, принимал диклофенак нерегулярно с положительным эффектом, хондропротекторы без эффекта. Затем присоединились артриты коленных и голеностопных суставов, дактилиты. Выявлен HLA B27 положительный, ревматоидный фактор отрицательный. Пациенту были назначены НПВП в постоянном режиме, сульфасалазин. На фоне приема сульфасалазина – диарея, сыпь. Был назначен метотрексат в дозе 25 мг в неделю, с недостаточным эффектом. Было принято решение в связи с сохранением высокой активности заболевания, неэффективностью базисной терапии, инициировать терапию генно-инженерными биологическими препаратами в варианте инфликсимаба. В течение 5 лет пациент получал инфликсимаб с положительным эффектом. Однако полгода назад рецидивировали артриты, усилились боли в спине, в связи с чем обратился к ревматологу.

Анамнез жизни

* Не курит

* алкоголем не злоупотребляет

* работает инженером

* аллергических реакций не было

* у матери и брата – псориаз

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

При осмотре отмечаются синовиты обоих коленных суставов, обоих голеностопных суставов.

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника 9 см

Расстояние от козелка до стены 10 см

Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 3 см

Максимальное расстояние между лодыжками 80 см

Ротация в шейном отделе позвоночника 80°

Результаты инструментальных методов исследования

Обзорная рентгенография таза

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Признаки двустороннего сакроилеита

Денситометрия

Минеральная плотность костной ткани осевого скелета соответствует норме.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

СОЭ

32 мм/ч ( N<10 мм/ч)

С-реактивный белок

39 мг/л (N<5 мг/л)

Заключение из исходной задачи