Ревматология - кейс 110 — задача № 110
Женщина 29 лет обратилась к врачу-ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 29 лет обратилась к врачу-ревматологу.
Жалобы
На боли в мелких суставах кистей, которые в большей степени беспокоят по утрам и во вторую половину ночи, отечность в указанных суставах, утреннюю скованность в мелких суставах кистей около часа.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы – около 2 лет, впервые возникли после родов. Грудное вскармливание окончено. Ранее обращалась к терапевту, но из-за грудного вскармливания терапия не проводилась, и было принято решение дообследование и старт терапии отложить.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец – атеросклероз, мать - здорова
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 57 кг. ИМТ 20,2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
При пальпации суставов определяется болезненность и припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, всего 10 болезненных суставов, 9 припухших. Симптом поперечного сжатия кистей положительный. Оценка активности заболевания по ВАШ – 60 мм.
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты – 6,6 тыс/мкл, Нейтрофилы – 54,2%, Лимфоциты – 36,8%, Моноциты – 6,4%, Эозинофилы – 1,9% , Базофилы – 0,7%, Эритроциты – 4,67 млн/мкл, Гематокрит – 36,4%, Гемоглобин – 136 г/л, Тромбоциты – 328 тыс/мкл, СОЭ – 69 мм/ч
Определение уровня С-реактивного белка
С-реактивный белок – 28 мг/л
Определение уровня ревматоидного фактора
Ревматоидный фактор – 78 МЕ/мл (норма < 14 МЕ/мл)
Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
Антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду – 79 Ед/мл (норма 0 - 17 Ед/мл)
Определение уровня мочевой кислоты
168 мкмоль/л
Определение уровня антистрептолизина-О
94 МЕ/мл
Результаты обследований
Рентгенография органов грудной клетки
Органы грудной клетки без патологии
Биохимический анализ крови
АЛТ 14 Ед/л, АСТ 15 Ед/л, Креатинин 85 мкмоль/л
Обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
HBsAg – не обнаружен, АТ к HCV – не обнаружены, RW – отрицательный, АТ к ВИЧ – не обнаружены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду; определение уровня С-реактивного белка; клинический анализ крови; определение уровня ревматоидного фактора
- определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с целью диагностики заболевания
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1) - определение уровня С-реактивного белка
Исследование уровня С-реактивного белка проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня С-реактивного белка является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1) - клинический анализ крови
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1) - определение уровня ревматоидного фактора
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с целью диагностики заболевания
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ; биохимический анализ крови
- рентгенография органов грудной клетки
Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с ревматоидным артритом с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1) - обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
Наличие активного инфекционного процесса является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1) - биохимический анализ крови
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций перед назначением противоревматической терапии всем пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется проводить анализ крови биохимический общетерапевтический
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года являются количественными, где за каждый определенный признак дается то или иное количество баллов.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )
- Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )
Характерными признаками ревматоидного артрита являются: увеличение уровня СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному полипептиду, характерной рентгенологической картиной (околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии). Диагноз выставлен на основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокой активности
- высокой активности
Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 6,41
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
Указанная терапия рекомендована EULAR
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бридж-терапии глюкокортикостероидами
- бридж-терапии глюкокортикостероидами
Рекомендуется проводить лечение глюкокортикоидами в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем ревматоидном артрите у пациентов с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоцитопении
- тромбоцитопении
Применение метотрексата может привести к развитию гематологических нарушений, к которым относится тромбоцитопения
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 мг/сутки
- 20 мг/сутки
Доза лефлуномида составляет 20 мг/сутки
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ремиссия
- ремиссия
Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 1,39
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
После достижения ремиссии пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется осмотр раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестирамином
- холестирамином
Рекомендуется отменить лефлуномид при планировании беременности. Учитывая длительную (до 2 лет) циркуляцию активных метаболитов лефлуномида, для усиления его выведения проводят процедуру отмывания холестирамином с последующим назначением альтернативного лекарственного средства, совместимого с беременностью.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)