Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Ревматология - кейс 111 — задача № 111

Ревматология

Мужчина 48 лет обратился к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 48 лет обратился к врачу-ревматологу.

Жалобы

На боли в коленных, плечевых, локтевых суставах, которые в большей степени беспокоят по утрам, умеренную отечность в них, утреннюю скованность в указанных суставах около 1 часа.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы – в течение 7 месяцев.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергических реакций не было

* отец – ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, мать – гипертоническая болезнь

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 87 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

При пальпации суставов определяется болезненность и припухлость в области коленных, плечевых, локтевых суставов, всего 6 болезненных суставов, 3 припухших. Оценка активности заболевания по ВАШ – 40 мм.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 6,4 тыс/мкл, Нейтрофилы – 55,6%, Лимфоциты – 36,4%, Моноциты – 5,8%, Эозинофилы – 1,6% , Базофилы – 0,6%, Эритроциты – 5,02 млн/мкл, Гематокрит – 38,6%, Гемоглобин – 141 г/л, Тромбоциты – 320 тыс/мкл, СОЭ – 44 мм/ч

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 21 мг/л

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 99 МЕ/мл

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

Антител к циклическому цитруллинированному полипептиду – 127 Е/мл

Определение уровня антистрептолизина-О

119 МЕ/мл

Результаты обследований

Рентгенография органов грудной клетки

Органы грудной клетки без патологии

Биохимический анализ крови

АЛТ 21 Ед/л, АСТ 22 Ед/л, Креатинин 90 мкмоль/л

Обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

HBsAg – не обнаружен, АТ к HCV – не обнаружены, RW – отрицательный, АТ к ВИЧ – не обнаружены

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+)

Вопрос № 1

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования для установления диагноза и определения его стадии относятся

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня С-реактивного белка; определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду; определение уровня ревматоидного фактора

  • клинический анализ крови

    Общий (клинический) анализ крови развернутый рекомендуется всем пациентам с ревматоидным артритом с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления. Повышение уровня СОЭ является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

  • определение уровня С-реактивного белка

    Исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления. Повышение уровня С-реактивного белка является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

  • определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

    Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду в крови рекомендуется всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит с целью диагностики заболевания. Повышение уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

  • определение уровня ревматоидного фактора

    Определение содержания ревматоидного фактора в крови рекомендуется всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит с целью диагностики заболевания. Повышение уровня ревматоидного фактора является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

Вопрос № 2

План обследования

К необходимым исследованиям для исключения противопоказаний к началу терапии относятся

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; биохимический анализ крови; обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

  • рентгенография органов грудной клетки

    Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с ревматоидным артритом с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

    Лечение ГИБП проводится только после обследования пациента на наличие латентного или активного туберкулеза [рентгенография легких в двух проекциях или (предпочтительно) КТ легких и кожный тест - диаскин-тест].

    Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с.

    (1)

  • биохимический анализ крови

    Для выявления противопоказаний (активный гепатит, почечная недостаточность), потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется проводить лабораторное обследование, включающее общетерапевтический биохимический анализ крови.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

    (2)

  • обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

    Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с ревматоидным артритом, наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера внесуставных проявлений, важно выявлять потенциальные факторы риска нежелательных лекарственных реакций или осложнений фармакотерапии. К ним относятся маркеры (или факторы риска) хронических инфекций (туберкулез, инфекции вирусом гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека и др.).

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

Вопрос № 3

План обследования

Количество баллов в данной ситуации, согласно классификационным критериям ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года, равно

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 6

Вопрос № 4

Диагноз

Диагноз пациента может быть сформулирован как

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )

  • Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )

    Характерными признаками ревматоидного артрита являются: характерные проявления суставного синдрома (в данном случае у пациента поражены симметричные, но только крупные суставы) увеличение уровня СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному полипептиду. Диагноз выставлен на основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. Пациент набирает необходимые 6 баллов.

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

Вопрос № 5

Диагноз

Пациенту выполнена рентгенография кистей и стоп. В области проксимальных межфаланговых суставов, пястнофаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, лучезапястных суставов определяется: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, сужение отдельных суставных щелей

Рентгенологическая стадия заболевания является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: первой

Вопрос № 6

Диагноз

При расчете индекс активности DAS28 составил 5,07. Активность заболевания соответствует

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: средней активности

Вопрос № 7

Лечение

Терапию заболевания следует начинать с основного болезнь-модифицирующего препарата, которым является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: метотрексат

Вопрос № 8

Лечение

С учетом умеренной активности заболевания возможно проведение

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: бридж-терапии глюкокортикоидами

  • бридж-терапии глюкокортикоидами

    При ревматоидном артрите лечение глюкокортикоидами следует проводить в комбинации с метотрексатом (или другими синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты)) в течение времени, необходимого для развития их эффекта (bridge-терапия)

    Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.

    (1)

Вопрос № 9

Лечение

При приеме метотрексата менее 3 месяцев рекомендован контроль клинического анализа крови, трансаминаз, креатинина с периодичностью

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 2-4 недели

Вопрос № 10

Лечение

Через 3 месяца пациент обратился на контрольный осмотр. По данным лабораторных исследований: Лейкоциты – 6,8 тыс/мкл, Нейтрофилы – 52,7%, Лимфоциты – 36,6%, Моноциты – 8,7%, Эозинофилы – 1,4% , Базофилы – 0,6%, Эритроциты – 5,04 млн/мкл, Гематокрит – 38,1%, Гемоглобин – 138 г/л, Тромбоциты – 314 тыс/мкл, СОЭ – 6 мм/ч, С-реактивный белок – 2 мг/л, АЛТ 201 Ед/л, АСТ 168 Ед/л, Креатинин 91 мкмоль/л. Указанные изменения свидетельствуют о таком побочном эффекте от приема метотрексата как развитии у пациента

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: лекарственного гепатита

Вопрос № 11

Лечение

Пациенту проведена смена терапии метотрексатом на лефлуномид. Через 8 месяцев пациент обратился на контрольный осмотр ревматолога. При пальпации суставов болезненности и припухлости в суставах не отмечается. Оценка активности заболевания по ВАШ – 30 мм. По данным общего анализа крови: Лейкоциты – 5,4 тыс/мкл, Эритроциты – 5,12 млн/мкл, Гематокрит – 37,6%, Гемоглобин – 138 г/л, Тромбоциты – 324 тыс/мкл, СОЭ – 12 мм/ч. При расчете DAS28 составил 2,16. Таким образом, активность заболевания расценена как

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: ремиссия

Вопрос № 12

Лечение

После достижения ремиссии пациенту рекомендован осмотр ревматолога с периодичностью

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)