Пульмонология - кейс 415 — задача № 415
Пациентка 50 лет обратилась на консультативный прием к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 50 лет обратилась на консультативный прием к пульмонологу.
Жалобы
Колющие боли в области сердца при стрессовых ситуациях.
Анамнез заболевания
Три года назад проходила флюорографическое обследование в связи с тем, что стал беспокоить сухой кашель, субфебрильная температура. По результату исследования выявлена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Выполнена КТ легких – помимо увеличения внутригрудных узлов обнаружены очаговые изменения, преимущественно в верхних и средних отделах. Прошла обследование для исключения онкопатологии и туберкулеза. Был выставлен диагноз «Саркоидоз органов дыхания». От морфологической верификации диагноза пациентка отказалась. Курсами принимала пентоксифиллин и токоферол, выполняла КТ легких, в течение первого года – каждые 3 - 6 месяцев, последнее КТ обследование полгода назад. Общее самочувствие без ухудшения, кашель и одышка не беспокоят. Данное обращение к пульмонологу – плановое.
Анамнез жизни
* С 45 лет повышение АД, максимально до 180/80. Постоянно принимает конкор, индапамид, «рабочее» АД – 130/80.
* Работает бухгалтером.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
* Гинекологических заболеваний не отмечает. Роды – 1.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 86 кг, рост 164 см. ИМТ 32. Температура 36,5°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 82 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Компьютерная томография легких
Определяется лимфаденопатия, двусторонние мелкие очаги. По сравнению с предыдущими исследованиями без динамики.
Перфузионная пульмоносцинтиграфия с ММА-Тс-99м
Нарушения микроциркуляции лёгких и функции лимфатических узлов не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,5 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 7,8 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 216,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,0 |
| Нейтрофилы палочкояд., % | 4 - 6 | 3,0 |
| Нейтрофилы, сегментояд % | 48,00 - 68,00 | 74,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 15 |
С-реактивный белок
3 мг/л (норма менее 5 мг/л.)
Результаты обследования
Определение диффузионной способности легких (DLco)
90% от должной
Спирометрия
ФВД – показатели в пределах нормы
Результаты обследования
Электрокардиография
Ритм синусовый 76 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево.
Результаты обследования
Кальций
Кальций общий 2,5 ммоль/л (норма2,0—2,5 ммоль/л), ионизированный 1,30 ммоль/л (норма 1,05—1,30 ммоль/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз органов дыхания (ВГЛУ и легких) II стадия, без морфологической верификации, первично-хроническое стабильное течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; С-реактивный белок
- общий анализ крови
Рекомендуется выполнение клинического анализа крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1) - С-реактивный белок
Белок острой фазы воспаления, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, Его повышение характерно для синдрома Лёфгрена и других вариантов острого течения саркоидоза любой локализации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; определение диффузионной способности легких (DLco)
- спирометрия
Обязательным и достаточно информативным методом функциональной диагностики при саркоидозе является спирометрия.
Всем пациентам при первичной диагностике и в динамике для оценки степени поражения лёгких рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%). Ключевым показателем является ФЖЕЛ. Спирометрию следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно — при последующем наблюдении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1) - определение диффузионной способности легких (DLco)
Диффузионная способность лёгких (DLco) — показатель, который входит в стандарт обязательного обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных) заболеваниях лёгких. При саркоидозе DLco является высокоинформативным и динамичным параметром.
Измерение диффузионной способности лёгких (DLco) является одним из наиболее информативных показателей при определении тактики ведения пациентов с саркоидозом и его динамическом наблюдении. Он важен при назначении лечения и для оценки эффективности проводимой терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиографии
- электрокардиографии
Регистрация электрокардиограммы рекомендуется в качестве обязательного компонента первичного обследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция
- кальция
Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрезбронхиальной биопсии легких
- чрезбронхиальной биопсии легких
Чрезбронхиальная биопсия лёгких - ЧБЛ(TBBL) является рекомендуемой биопсией при саркоидозе. У больных саркоидозом лёгких следует проводить морфологическую верификацию диагноза сразу после выявления рентгенологических изменений в лимфатических узлах средостения и/или лёгочной ткани, не зависимо от наличия или отсутствия клинических проявлений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторую
- вторую
В настоящее время саркоидоз органов дыхания на основании результатов рентгенологического исследования грудной клетки разделяют на пять стадий (от 0 до IV).
[cols=",,"]
^| *Стадия* a| *Рентгенологическая картина* a| *Частота встречаемости*
a| СТАДИЯ 0 a| Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. a| 5%
a| СТАДИЯ I a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена. a| 50%
a| СТАДИЯ II a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких. a| 30%
a| СТАДИЯ III a| Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. a| 15%
a| СТАДИЯ IV a| Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. a| 20%
{nbsp}
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоз органов дыхания (ВГЛУ и легких) II стадия, без морфологической верификации, первично-хроническое стабильное течение
- Саркоидоз органов дыхания (ВГЛУ и легких) II стадия, без морфологической верификации, первично-хроническое стабильное течение
Данные КТ легких (увеличение внутригрудных лимфоузлов, очаговое двустороннее поражение легких), характерны для саркоидоза органов дыхания. Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно. В данном случае течение заболевания стабильное, без обострений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-токоферола ацетата
- альфа-токоферола ацетата
Взрослым пациентамс бессимптомным течением и без функциональных нарушений рекомендуется применение #альфа-токоферола ацетата 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. Риск нежелательных явлений низкий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Впервые выявленным пациентам в первый год болезни и при сохранении активности процесса рекомендовано наблюдение каждые 3 месяца, при стабилизации процесса во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы – 1 раз в год.
Три года назад выставлен диагноз «Саркоидоз органов дыхания», выполняла КТ легких, в течение первого года – каждые 3 - 6 месяцев, последнее КТ обследование полгода назад. Данное обращение к пульмонологу – плановое.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плазмафереза
- плазмафереза
Наиболее простым и часто применяемым экстракорпоральным методом являетсяплазмаферез. Кроме удаления иммунных комплексов и провоспалительных интерлейкинов, в процессе проведения плазмаферезов происходит улучшение микроциркуляции, деблокирование клеточных рецепторов и стабилизация клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности “клеток-мишеней” к воздействию фармакологических средств.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: узловатой эритемы
- узловатой эритемы
Наиболее выражены и динамичны жалобы пациентов с синдромом Лёфгрена: лихорадка, узловатая эритема, артрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)