Пульмонология - кейс 416 — задача № 416

Правильные ответы: клинический анализ крови; обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Уровень убедительности рекомендаций I.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови; бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам; ЭКГ; пульсоксиметрию

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови

  Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; +
  
  Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная двухсторонняя пневмония стрептококковой этиологии, нетяжелая

• Внебольничная двухсторонняя пневмония стрептококковой этиологии, нетяжелая

  Учитывая жалобы (на температуру тела до 38,5°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (контакт с больным ОРЗ), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижними долями обоих легких, при аускультации ослабление везикулярного дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними долями обоих легких), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделение возбудителяS. Pneumonia, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижних долях обоих легких), уровень SpO2.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}CRB-65/ CURB-65

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

• стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

  Оценка тяжести ВП и прогноза +
  Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота

• синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота

  У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота. Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания также способствует самолечение АБП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мелкопузырчатых влажных хрипов

• мелкопузырчатых влажных хрипов

  Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральный

• парентеральный

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП.
  
  Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нерациональная эмпирическая антибактериальная терапия

• нерациональная эмпирическая антибактериальная терапия

  К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на лечение относят пожилой возраст (> 65 лет), наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.), мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопения, бактериемия, выявление высоковирулентных возбудителей (_L. pneumophila_, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ, внелегочные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  О затяжном течении пневмонии следует думать при сохраняющихся рентгенологических изменениях в легких к исходу четвертой недели.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИВЛ, септический шок, потребность в вазопрессорах

• ИВЛ, септический шок, потребность в вазопрессорах

  «Большие» критерии:
  
  * Выраженная ДН, требующая ИВЛ
  
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  «Малые» критерии:
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  * Мультилобарная инфильтрация
  
  * Нарушение сознания
  
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  * Гипотермия (<36°C)
  
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _{nbsp}Mycoplasma pneumoniae_

• _{nbsp}Mycoplasma pneumoniae_

  _{nbsp}S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae и C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); _K. pneumoniae и E. coli_ (реже других представителей семейства _Enterobacterales_) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)