Педиатрия (ПП) - кейс 54 — задача № 54

Правильные ответы: лихорадка; ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы при аускультации легких; одышка, учащенное дыхание

• лихорадка

  Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

• ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы при аускультации легких

  Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые».
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

• одышка, учащенное дыхание

  Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острое начало заболевания, появление одышки и тахипноэ

• острое начало заболевания, появление одышки и тахипноэ

  Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: исследование С-реактивного белка в крови; общий анализ крови

• исследование С-реактивного белка в крови

  Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
  
  * Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
  * При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
  * При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
  * Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Правосторонняя очаговая внебольничная пневмония

• Правосторонняя очаговая внебольничная пневмония

  Критериями диагностики ВП являются:
  наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствием выраженной дыхательной недостаточности и умеренным снижением уровня SpO2 до 96%

• отсутствием выраженной дыхательной недостаточности и умеренным снижением уровня SpO2 до 96%

  Лечение неосложненной внебольничной пневмонии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Госпитализация требуется для детей с тяжелым течением пневмонии, с признаками осложненной пневмонии, после неэффективной стартовой терапии ПМП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}S. pneumoniae

• {nbsp}S. pneumoniae

  В структуре бактериальных пневмоний в этом возрасте лидирует _S. pneumoniae_, составляя по разным данным 21—44%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина клавуланат

• амоксициллина клавуланат

  Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов:
  
  * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев;
  * Посещение детского дошкольного учреждения;
  * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;
  * Госпитализация в предшествующие 3 месяца;
  * Сахарный диабет;
  * Недавние путешествия;
  * Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 45-60

• 45-60

  Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов:
  
  * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев;
  * Посещение детского дошкольного учреждения;
  * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;
  * Госпитализация в предшествующие 3 месяца;
  * Сахарный диабет;
  * Недавние путешествия.
  
  Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: перорально

• перорально

  Принципы АБТ у детей:
  
  * ПМП назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.
  * В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.
  * Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в сационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.
  * ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.
  * Проводится ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Не рекомендуется рутинно проводить повторную рентгенографию легких для оценки динамики перед выпиской пациента из стационара, если отмечался хороший ответ на терапию (лихорадка снизилась, самочувствие ребенка улучшилось) в связи с отсутствием клинической необходимости и с целью предотвращения излишнего воздействия радиации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48 – 72

• 48 – 72

  Основной критерий эффективности антибактериальной терапии — снижение лихорадки до значений ниже 38°С и купирование дыхательной недостаточности.
  
  Детям, которые не отвечают на проводимое в течение 48—72 часов лечение, необходимо провести
  При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
  
  (1)
  
  (2)