Неврология - кейс 411 — задача № 411

Пожилая женщина 76 лет, пришла на прием к неврологу в сопровождении дочери.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пожилая женщина 76 лет, пришла на прием к неврологу в сопровождении дочери.

Жалобы

Пациентка активно жалобы не предъявляет.

Анамнез заболевания

Со слов дочери в течение последнего года у пациентки постепенно снижается память. Пациентка проживает дома одна, себя обслуживает, ведет домашнее хозяйство, но в последнее время регулярно забывает выключить плиту, утюг, путает дни недели и месяца, постоянно теряет документы и ценные вещи. Два дня назад заблудилась по дороге в магазин. Перестала интересоваться событиями жизни детей. За медицинской помощью не обращались, так как мать отказывалась идти к врачу, говорила, что все у нее хорошо.

Анамнез жизни

На пенсии. Ранее работала учителем в начальной школе. Страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 170/80 мм рт.ст. Регулярно принимает лозартан.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,20 С, АД 130/80 мм рт.ст., пульс 82 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Дыхание шумное, ритмичное. ЧДД 18 в мин.

Неврологический статус: уровень сознания – ясное. Речь не изменена. Критика к своему состоянию снижена. На вопросы отвечает многословно, но не по существу. В пространстве ориентирована правильно. Во времени дезориентирована. В собственной личности ориентирована частично – правильно называет свое имя, фамилию, неправильно – возраст. Называет дочь своей подругой, сообщает, что «дети остались дома». Менингеальных знаков нет. Зрачки равны, реакция на свет сохранена. Косоглазия нет. Лицо симметрично. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, зоны не расширены. Патологических стопных и кистевых знаков нет. Брюшные рефлексы симметричны с двух сторон. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. Легкий постурально-кинетический тремор с двух сторон.

Результаты обследования

Нейропсихологическое исследование

*Заключение:* выраженные когнитивные нарушения

Люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора

Наименование	Нормы	Результат
Цвет	бесцветный	бесцветный
Цитоз	0-5 в 1 мкл	2
Реакция	7.31-7.33	7.32
Общий белок	0.16-0.33 г/л	0.2
Глюкоза	2.78-3.89 ммоль/л	2.9

Результаты обследования

МРТ головного мозга

На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.

Срединные структуры не смещены.

Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства расширены в области медиальных отделов височной доли и области гиппокампов, больше слева.

Дифференциация серого и белого вещества сохранена. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР сигнал от подкорковых ядер не изменен.

Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.

Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен.

Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.

*Заключение*: МР-данных за очаговое поражение вещества головного мозга и мозжечка не получено. Атрофия медиальных отделов височных долей головного мозга с двух сторон.

Заключение из исходной задачи