Гериатрия - кейс 92 — задача № 92

Правильные ответы: диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости; УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; электрокардиография в 12- отведениях

• диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости

  Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Кроме того, диагностический абдоминальный парацентез показан пациенту в связи с наличием признаков печеночной энцефалопатии. Показатели в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портального асцита (транссудата).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• УЗИ органов брюшной полости

  Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, всегда выступает в качестве метода первичного скрининга у пациентов с диспепсическими симптомами. УЗИ имеет преимущества при диагностике неалкогольной жировой болезни печени на стадии цирроза печени, особенно у пациентов без клинических симптомов поражения печени. Этот метод позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов (кардиоэзофагеальных вен), наличие осложнений портальной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• электрокардиография в 12- отведениях

  Рекомендована регистрация электрокардиограммы пациентам с ЦП для оценки сердечного ритма и проводимости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов; коагулограмма; биохимическое исследование крови; исследование белковых фракций сыворотки крови; клинический анализ крови

• серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов

  Рекомендовано пациентам с ЦП исследование маркеров вирусных гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• коагулограмма

  Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей, как международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время, концентрации Д-димера, активности антитромбина III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• биохимическое исследование крови

  Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровней общего белка, альбумина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного) креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови, пациентам с ЦП для оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• исследование белковых фракций сыворотки крови

  Рекомендовано пациентам с ЦП… определение соотношения белковых фракций методом электрофореза исследование электрофореза белков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Цирроз печени, развившийся в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс С по Чайлд – Пью (11 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии

• Цирроз печени, развившийся в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс С по Чайлд – Пью (11 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
  Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии

  Диагноз цирроза печени поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), тяжести в правом подреберье, данных осмотра («сосудистые звездочки», пальмарная эритема, гинекомастия), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (ухудшения памяти, нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдромов цитолиза и холестаза (по данным биохимического исследования крови).
  
  Степень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью.
  
  Этиология цирроза печени определена на основании анамнестических указаний на выявленные 7 годами ранее характерные для стеатогепатита изменения печени (стеатоз печени по данным УЗИ, синдром цитолиза по данным биохимического исследования крови), наличия признаков метаболического синдрома (гипертоническая болезнь, ожирение, дислипидемия), отсутствия других этиологических факторов развития цирроза печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цитолиза

• цитолиза

  Выявленное в биохимическом анализе крови 3-кратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и 2,5-кратное повышение уровня аланиновойаминотрансферазы (АЛТ) характерно длясиндрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).
  
  Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
  
  (1)

Правильный ответ: холестаза

• холестаза

  Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы.Выявленное в биохимическом анализе крови 3-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и 2-кратное щелочной фосфатазы (ЩФ) характерно для внутрипечёночного холестаза.
  
  Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
  
  (1)

Правильный ответ: стационара

• стационара

  Показания к госпитализации: желтуха, явная энцефалопатия (2-я стадия и выше), впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит, отечный синдром, подозрение на кровотечение, появление/усиление астенического синдрома, олигурия/анурия, подозрение на развитие инфекционного осложнения, появление/усиление одышки, клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия). Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  У больного имеется желтуха и впервые выявленный асцит

Правильный ответ: препаратов урсодезоксихолевой кислоты

• препаратов урсодезоксихолевой кислоты

  Учитывая наличие у пациента синдрома цитолиза умеренной активности в сочетании с внутрипеченочным холестазом препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота.
  
  Урсодезоксихолевая кислота — единственное лекарственное средство, устраняющее все виды внутрипеченочного, внутридолькового (паренхиматозно-каналикулярного) и протокового (дуктулярного) холестаза. Она уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот путем активации кальцийзависимой α-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах.
  
  Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс : Учебник. В.И. Петров / ГЭОТАР-Медиа, 2014 г., 871с., илл. ISBN: 978-5-9704-3505-2
  
  (1)

Правильный ответ: рифаксимин

• рифаксимин

  Медикаментозная терапия ПЭ включает применение гипоаммониемических препаратов с различным механизмом действия: орнитин способствует связыванию аммиака, лактулоза и невсасывающийся антибиотик рифаксимин подавляют рост аммониепродуцирующей флоры в кишечнике.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)
  
  Рекомендовано применение рифаксимина в дозе не более 1200 мг/сут для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) у пациентов с ЦП с целью ее разрешения, профилактики клинически явной ПЭ и уменьшения числа связанных с этим госпитализаций, улучшения качества жизни пациентов.
  
  (2)

Правильный ответ: спиронолактона в дозе 100

• спиронолактона в дозе 100

  Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 400 мг/сутки и 160 мг/сутки

• 400 мг/сутки и 160 мг/сутки

  Спиронолактон назначается в максимальной дозе 400 мг/сутки. Начальная доза фуросемида(40 мг/сутки)постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: впервые развившийся

• впервые развившийся

  Рекомендовано пациентам с ЦП и впервые развившимся асцитом проведение диагностического парацентеза (лапароцентеза) с последующим исследованием асцитической жидкости в целях дифференциального диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трансплантация печени

• трансплантация печени

  Рекомендовано пациентов с ЦП и резистентным асцитом рассматривать как кандидатов для ТП вне зависимости от баллов по шкале MELD с целью улучшения их жизненного прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2025 г.
  
  (1)