Гериатрия - кейс 93 — задача № 93

Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости

• УЗИ органов брюшной полости

  Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), как правило, всегда выступает в качестве метода первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, изучить состояние печени, селезенки,билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить состояние интраабдоминальных сосудов и кровотока по ним, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию. Кроме того, трансабдоминальное УЗИ способно подтвердить диагноз хронического панкреатита на поздней стадии, выявить кальцификацию поджелудочной железы и внутрипротоковые кальциевые конкременты, псевдокисты, дилатацию главного панкреатического протока и его боковых ветвей, атрофию паренхимы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• эзофагогастродуоденоскопия

  Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов (кардиоэзофагеальных вен), наличие осложнений портальной гипертензии.
  
  Результаты инструментального обследования подтверждают наличие портальной гипертензии и ЦП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости

  Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Кроме того, диагностический абдоминальный парацентез показан пациенту в связи с наличием признаков печеночной энцефалопатии. Показатели в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портальногоасцита (транссудата).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: коагулограмма; клинический анализ крови; исследование белковых фракций сыворотки крови; биохимическое исследование крови; серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С

• коагулограмма

  Исследование коагулограммы позволяет диагностировать наличие печеночно-клеточной недостаточности на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
  
  В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• клинический анализ крови

  На основании клинического анализа крови могут быт выявлены такие осложнения цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
  
  В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• исследование белковых фракций сыворотки крови

  Исследование белковых фракций сыворотки крови позволяет диагностировать наличие печеночно-клеточной недостаточности на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  При тяжелом поражении печени, включая стадию цирроза, обнаруживают признаки нарушения ее функции: снижение концентрации сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения.
  
  В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• биохимическое исследование крови

  Биохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

• серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С

  Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим исключить вирусную этиологию поражения печени.
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  В круг дифференциального диагноза должны быть включены следующие заболевания: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, аутоиммунные болезни печени, недостаточность α1-антитрипсина. Для исключения указанных заболеваний необходим тщательный сбор анамнеза, рациональное использование лабораторных тестов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: активности эластазы-1 в кале

• активности эластазы-1 в кале

  Наиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в России сегодня является эластазный тест — определение эластазы-1 кала с помощью моноклональных антител
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: Основное заболевание: Алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлд – Пью (9 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +
Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, диспепсическая форма, с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью

• Основное заболевание: Алкогольный цирроз печени, класс В по Чайлд – Пью (9 баллов), умеренной степени активности с внутрипеченочным холестазом. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени. +
  Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +
  Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, диспепсическая форма, с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью

  Диагноз цирроза печени поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), диспепсических расстройств (вздутие живота, повышенное газообразование, тошнота, плохой аппетит), тяжести в правом подреберье, данных осмотра («сосудистые звездочки», пальмарная эритема, гинекомастия), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной и селезеночной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (ухудшения памяти, нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдромов цитолиза и холестаза (по данным биохимического исследования крови).
  
  Степень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью.
  
  Этиология цирроза печени определена на основании анамнестических указаний на злоупотребление алкоголем, данных осмотра (кожные покровы лица синюшно багрового цвета с выраженной сосудистой сетью, контрактура Дюпиитрена, увеличенные околоушные железы).
  
  Алкогольный ЦП — финальная стадия АБП. В случае сохранения функции печени самочувствие больных может оставаться удовлетворительным. При декомпенсации портальной гипертензии и функции печени появляются соответствующие клинические признаки: желтуха, печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром. При объективном осмотре обнаруживают стигмы длительного злоупотребления алкоголем (контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез и др.), телеангиоэктазии, гинекомастия, расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия, асцит, периферические отеки. Печень увеличенная, плотная, болезненная. При лабораторном исследовании выявляют изменения, характерные для печеночной недостаточности. Результаты инструментального обследования подтверждают наличие портальной гипертензии и ЦП. На данной стадии АБП часто отмечается полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т.д.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Диагноз хронического панкреатита алкогольного генеза выставлен на основании анамнестических указаний на злоупотребление алкоголем, проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (диарея со стеатореей, снижение концентрации панкреатической эластазы-1 в кале), синдрома уклонения ферментов (повышения уровня амилазы в крови), данных УЗИ поджелудочной железы (неровные нечеткие контуры, неоднородная гиперэхогенная структура, увеличение размеров поджелудочной железы, диаметра Вирсунгова протока).
  
  Диагноз ХП можно заподозрить на основании условно-специфичных приступов абдоминальной боли и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь, и/или у курильщика

Правильный ответ: цитолиза

• цитолиза

  Выявленное в биохимическом анализе крови 4,5 кратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и 2 кратное повышение уровня аланиновойаминотрансферазы (АЛТ) характерно длясиндрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  Воспалительная реакция со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций)
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2017; 27(6)
  
  (1)

Правильный ответ: холестаза

• холестаза

  Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы.Выявленное в биохимическом анализе крови 5 кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и менее чем 2 кратное щелочной фосфатазы (ЩФ) характерно для внутрипечёночного холестаза.
  
  Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: адеметионин

• адеметионин

  У пациентов с алкогольным поражением печени, принимая во внимание патогенез заболевания и наличие синдрома цитолиза с умеренной активностью некрозов гепатоцитов, целесообразно назначение адеметионина. Положительный эффект адеметионина на течение алкогольного цирроза связан с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов (TNFα). Дополнительное благоприятное действие адеметионина обусловленоего антидепрессивным эффектом.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
  
  (1)

Правильный ответ: заместительной ферментной терапии пожизненно

• заместительной ферментной терапии пожизненно

  Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности поджелудочной железы (101–200 мкг/г — средняя или легкая степень), что является показанием для пожизненной заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: спиронолактона 100 мг/сут

• спиронолактона 100 мг/сут

  Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: 400 мг/сутки и 160 мг/сутки

• 400 мг/сутки и 160 мг/сутки

  Спиронолактон назначается в максимальной дозе 400 мг/сутки. Начальная доза фуросемида(40 мг/сутки)постепенно увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: провести лечебный абдоминальный парацентез

• провести лечебный абдоминальный парацентез

  Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называютрезистентным. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. При выявлении резистентного асцита или развитии осложнений мочегонной терапии диуретики отменяются и проводится абдоминальный парацентез с полным удалением асцитической жидкости и одновременным назначением раствора альбумина по 6 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени
  
  (1)

Правильный ответ: трансплантация печени

• трансплантация печени

  Единственный эффективный способ радикальной помощи больным с ЦП – трансплантация печени
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021
  
  (1)