Гематология - кейс 68 — задача № 68
В отделение общей гематологии поступила девочка 5 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение общей гематологии поступила девочка 5 лет.
Жалобы
Со слов матери, ребенок вялый, апатичный.
Анамнез заболевания
Больна с начала октября, когда на фоне вирусной инфекции отметили увеличение шейных лимфоузлов. Получала симптоматическую терапию амбулаторно. После перенесенного ОРВИ сохранились субфебрилитет до 37,4°С максимально, увеличение лимфоузлов. Направлена на консультацию к инфекционисту. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 7,2 х 109/л, тромбоциты – 165 х 109/л. По данным УЗИ брюшной полости отмечается гепатоспленомегалия, увеличение всех групп лимфоузлов. С подозрением на инфекционный мононуклеоз ребенок госпитализирован в областную детскую больницу г. Сахалинска. При обследовании в гемограмме: гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 7,2 х 109/л (п/я – 3%, с/я - 9%, лимф – 46%, мон – 41%), тромбоциты – 104 х 109/л, моноциты со значительной атипией). В миелограмме: костный мозг мономорфный, клеточный, с выраженной бластной метаплазией.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых самостоятельных родов в срок. Течение беременности без особенностей. Закричала сразу, к груди приложена сразу. Вакцинация БЦЖ проведена в роддоме. Профилактические прививки: по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Температура тела 38.7 °C. Масса тела - 19 кг. Рост – 104 см. Физическое развития соответствует возрасту, дефицит массы тела. Телосложение астеническое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Сыпи нет. Мелкие экхимозы в местах инъекций. Лицо слегка пастозно. Других отеков нет. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Отмечается незначительно выраженная гиперплазия десен. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Геморрагий на слизистых нет. Пальпируются затылочные лимфоузлы с двух сторон до 2 см, заушные - до 1,5-2 см, больше слева, заднешейные множественные лимфоузлы с двух сторон до 1 см, шейные множественные лимфоузлы до 1,5-2 см, тонзиллярные лимфоузлы с двух сторон до 3,5-4 см, подчелюстные- до 3,5 см с двух сторон, подбородочный до 1 см, аксиллярные множественные лимфоузлы с двух сторон до 2-3 см, парастернальные единичные с обеих сторон в 5-6 межреберных промежутках до 0,5-1,0 см, паховые множественные лимфоузлы с двух сторон до 1-1,5 см. Другие группы не пальпируются. Все лимфоузлы безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей, перкуторно и пальпаторно кости безболезненны. SрO2 - 100 %. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 85/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка + 4-4,5 см от края реберной дуги. Мочевыделительная система без особенностей, диурез адекватный, моча светлая. Нервная система без особенностей, очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке
Гемоглобин – 92 г/л (120-140), лейкоциты - 3,3х109/л (4,5-12), лейкоцитарная формула: бласты – 33%, сегментоядерные нейтрофилы – 7%, лимфоциты – 60%; тромбоциты – 81х109/л (150-400)
Коагулограмма
Протромбин 68% (80-120), АЧТВ 32 сек (24-35), тромбиновое время более 30 сек (11-17,8), фибриноген 3,1 (2-4)г/л.
Компьютерная томография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено
УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗ-признаки гепатоспленомегалии, диффузно-очаговых изменений паренхимы печени, небольшого асцита. В области ворот печени и селезенки визуализируются множественные мелкие л/узлы.
Трепанобиопсия костного мозга
Не проводилась
Бактериологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа
Патологических изменений не выявлено
Результаты обследования
Миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
Все три пунктата богаты миелокариоцитами, сходны между собой по составу, тотально инфильтрированы популяцией лейкемических клеток с морфологическими признаками моноцитарной линии дифференцировки, в составе которой монобласты составляют 10,5%/12,5%/13,5%, промоноциты - 59,5%/39,5%/49,5% и моноциты - 22,5%/16%/19,5% по точкам соответственно. При обзорном просмотре препаратов встречаются единичные мегакариоциты без признаков отшнуровки тромбоцитов. Эритроидный и нейтрофильный ростки резко сужены. Лимфоидный росток сохранен. Цитохимическое исследование: миелопероксидаза выявляется в 2% лейкемических клеток в виде рассеянных гранул; судан (липиды) выявляется в 7% лейкемических клеток, в виде рассеянных гранул; PAS (гликоген) выявляется в единичных лейкемических клетках, имеет гранулярный характер; неспецифическая эстераза выявляется в большинстве лейкемических клеток, яркая, интенсивностью от"{plus}{plus}" до"{plus}{plus}{plus}{plus}", тотально подавляется NaF; хлорацетатэстераза в лейкемических клетках отрицательная.
Иммунофенотипирование бластной популяции
CD 15 - 93%, CD 34 – 100%, CD 38 – 99%, CD 45 – 100%, CD 56 – 99%, CD 64 – 98%, HLA-DR 87%, MPO – 40%
Хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга
Выявлена транслокация t(9;11), _МLL/AF9_
B 10-ом экзоне гена _C-KIT_ выявлена замена A→C в с.1621, приводящая к замене метионина на лейцин в кодоне 541 (Met541Leu), в гетерозиготном состоянии. Данная замена является полиморфизмом, присутствующим в популяции с невысокой частотой. При анализе генов _C-KIT_ (8, 9, 11, 17 и 18 экзоны), _FLT3_ (14, 15, 20 экзоны), _NPM1_ (12 экзон) и прилегающихк ним участков интронов, мутаций, приводящих к изменению аминокислотных последовательностей, не выявлено.
Исследование цереброспинальной жидкости
Белок 0,22 г/л (0,16-0,4). Глюкоза 0,46 г/л (0,35-0,75). Цитоз abs/мм3, эритроциты abs/мм3, в цитопрепарате: моноциты-1, лимфоциты-4.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый миелоидный лейкоз
После двух курсов полихимиотерапии
После двух курсов полихимиотерапии был получен следующий результат: бластов менее 5% в клеточном костном мозге, восстановлен гемопоэз по данным гемограммы, в ликворе бластов нет, t(9;11), МLL/AF9 – не обнаружено
Дополнительная информация
Через 6 месяцев у больной вновь ухудшилось самочувствие. В контрольном общем клиническом анализе крови анемия 1 ст, тромбоцитопения (95х109/л), число лейкоцитов 5,8х109/л (бластные клетки 15%). При обследовании бластные клетки морфологически, цитохимически и иммунофенотипически отнесены к М5а варианту острого миелолейкоза. При цитогенетическом исследовании клеток костного мозга обнаружена транслокация t(9;11).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; коагулограмма; общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке
- компьютерная томография органов грудной клетки
В связи с лихорадкой и глубокой гранулоцитопенией с целью поиска очага инфекции показано выполнение КТ органов грудной клетки
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - трепанобиопсия костного мозга
Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/ - коагулограмма
Коагулограмма должна включать уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, МНО и D-димеры.
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке
Рекомендуется выполнить общий клинический анализ крови (автоматический анализатор) с цитологическим исследованием, подсчетом формулы и количества тромбоцитов, определением СОЭ. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый лейкоз
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга; иммунофенотипирование бластной популяции; миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга; исследование цереброспинальной жидкости
- хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга
Хромосомный анализ клеток костного мозга
Необходимо исследовать не менее 25 метафаз, в которых производится подсчёт хромосом и оценка их структуры.
Молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга
Исследование проводится методом мультплексной ПЦР. Минимальный набор маркёров содержитAML/ETO, CBFβ-MYH11, PML-RARальфа, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q, MLL/AF6, MLL/MLL.Также методом прямого сиквенирования рекомендуется исследовать активирующие мутации геновFlt-3 и С-kit.
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - иммунофенотипирование бластной популяции
Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
Для исследования необходимы клетки нативного костного мозга в растворе антикоагулянта ЭДТА. Реакция прямой иммунофлюоресценции и анализ на проточном цитофлюориметре должны быть проведены не позднее, чем через сутки после взятия материала. Исследуемая панель должна включать следующие маркеры: СD34, СD13, СD33, СD19, СD41, СD61, СD7, СD14, CD15, СD4, CD56, СD11в, HLA-DR, внутриклеточная MПO. Дополнительно должны исследоваться лимфоидные маркеры CD7, CD2, CD3 (в цитоплазме), CD79a, CD22.
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - трепанобиопсия костного мозга
Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/ - миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
Морфологическое исследование клеток костного мозга - Один-два препарата окрашиваются азур-эозином по методу Giemsa, на них проводится морфологическое исследование с подсчётом количества форменных элементов.
Цитохимическое исследование клеток костного мозга
Необходимо исследовать цитохимические реакции клеток костного мозга на миелопероксидазу, судан, α-нафтилацетатэстеразу с добавлением фторида натрия и без. К дополнительным реакциям относится реакция на хлорацетатэстеразу.
Миелопероксидаза
Положительная реакция на миелопероксидазу в 3% лейкемических клеток является обязательным признаком для диагностики ОМЛ, кроме ОМЛ с минимальной дифференцировкой и острого мегакариоцитарного лейкоза. Выраженность реакции и характер распределения МПО({plus}) – материала зависят от варианта ОМЛ.
Чёрный судан
Клетки миелоидного ростка позитивны; моноциты и часть монобластов слабоположительны; палочки Ауэра положительны.
Хлорацетатэстераза (специфическая эстераза)
Положительна в нейтрофильном ростке; палочки Ауэра положительны; иногда положительная реакция может наблюдаться при монобластном лейкозе;
Альфа-нафтилацетатэстераза (неспецифическая эстераза)
Положительное диффузно-гранулярное окрашивание моноцитов, монобластов, гистиоцитов, мегакариоцитов, тромбоцитов; фторид натрия ингибирует реакцию в моноцитах, и не ингибирует в миелоидных, лимфоидных и гистиоцитарных клетках, а также в мегакариоцитах и тромбоцитах.
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1) - исследование цереброспинальной жидкости
Исследование цереброспинальной жидкости необходимо для оценки вовлеченности в процесс центральной нервной системы и дальнейшего выбора терапии
При инициальном лейкоцитозе в крови 100х109/л и более проведение пункции откладывается до редукции лейкоцитов до уровня 50х109/л – во избежание получения ложного диагноза нейролейкоза из-за контаминации ликвора бластами периферической крови. Анализ ликвора включает: подсчет количества клеток в одном микролитре; приготовление цитопрепарата, исследование морфологических свойства клеток; биохимическое исследование с определением уровня белка и глюкозы.
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый миелоидный лейкоз
- Острый миелоидный лейкоз
-- поражение костного мозга по данным миелограммы
-- по данным цитогенетического и молекулярно-генетического исследования
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапия по протоколу острого миелоидного лейкоза
- терапия по протоколу острого миелоидного лейкоза
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
При констатации первой клинико-гематологической ремиссии и начале курса консолидации у пациента в гемограмме должно быть:
гемоглобин – более 100 г/л, тромбоциты более 100 х 109/л, гранулоциты более 1 х 109/л
для констатации первой клинико-гематологической ремиссии по данным миелограммы должно быть менее 5% бластов, отсутствие угнетения всех ростков кроветворения
в первой клинико-гематологической ремиссии должен быть нормальный кариотип
в первой клинико-гематологической ремиссии не должно быть бластов в ликворе, а также необходимо интратекальное введение химиопрепаратов
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первой клинико-гематологической ремиссии
- первой клинико-гематологической ремиссии
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитогенетические и молекулярные характеристики острого миелоидного лейкоза и ответ на курс индукционной химиотерапии
- цитогенетические и молекулярные характеристики острого миелоидного лейкоза и ответ на курс индукционной химиотерапии
Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, также ответе на индукционную химиотерапию
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром опухолевого лизиса, инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
- синдром опухолевого лизиса, инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) –комплекс метаболических расстройств в результате массивного распада опухолевых клеток, является опасным осложнением, характерным для ОМЛ особенно при наличии гиперлейкоцитоза.
После блока ПХТ развивается лекарственно индуцированная аплазия кроветворения, что создает условия для развития инфекционных процессов бактериальной и/или грибковой этиологии.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уремия; гиперфосфатемия
- уремия; гиперфосфатемия
При разрушении опухолевых клеток образуются следующие основные субстанции, которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина – ксантин, гипоксантин и мочевая кислота; калий и фосфат. При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы.
Гиперфосфатемия определяется как уровень фосфора в крови ≥2.1 ммоль/л у детей и ≥1.45 ммоль/л – у взрослых. Результатом является повышенное связывание фосфатами ионов кальция с развитием гипокальциемии, проявляющейся тетанией. Кроме этого, кристаллы фосфата кальция могут откладываться в собирательной системе почек с развитием обструктивной уропатии и паренхиматозных органах.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Учитывая промежуточную группу риска, t(9;11), при достижении ремиссии после блока индукции проведение ТГСК в первой клинико-гематологической ремиссии не показано
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-го раннего рецидива
- 1-го раннего рецидива
Вновь появление признаков основного заболевания (бласты, тромбоцитопения, транслокацияt(9;11)) говорит о рецидиве заболевания
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противорецидивной высокодозной полихимиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга
- противорецидивной высокодозной полихимиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга
Излечение больного возможно только при проведении аллогенной ТГСК после проведения 1-2 блоков высокодозной полихимиотерапии
Федеральные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)