Пульмонология - кейс 318 — задача № 318

Мужчина В., 55 лет, обратился в поликлинику на прием к врачу – терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина В., 55 лет, обратился в поликлинику на прием к врачу – терапевту.

Жалобы

На кашель со слизистой мокротой, одышку при ходьбе по ровной местности, субфебрилитет, общую слабость.

Анамнез заболевания

В течение последних 10 лет беспокоит кашель, преимущественно в ночное время, с небольшим количеством светлой слизистой мокроты. В последний год появилась одышка при ходьбе, усилился кашель. Ухудшение состояния в течение 3-х дней, стала повышаться температура тела, усилились кашель, одышка, увеличилось количество мокроты. Ухудшение связывает с переохлаждением.

Анамнез жизни

* Профессия: водитель

* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.

* Наследственность: не отягощена

* Вредные привычки: курит с 25 лет по 1-1,5 пачки в день (ИК>25 пачек/лет)

* Аллергологический анамнез: не отягощен

* Социально-бытовые условия удовлетворительные_,_ проживает с семьей в благоустроенной квартире

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Умеренный акроцианоз. Зев светло-розовой окраски, миндалины не увеличены. Температура тела 37,0оС. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс 90 ударов/мин. АД – 135/80 мм рт. ст. ЧДД – 18 в минуту. SрO2 97%. Грудная клетка нормостенического типа. При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно – выслушиваются единичные сухие хрипы на выдохе. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Дизурических расстройств нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия

ФЖЕЛ 98% +
ОФВ1 67% +
ОФВ1/ФЖЕЛ 0,68 +
Бронходилатационный тест слабо положительный

Рентгенография органов грудной полости в передней прямой проекции

Без патологии

Фибробронхоскопия

Дистония крупных бронхов I степени.

КТ легких

Объёмные образования не выявлены

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, х1012/л	7,0	М 4,4-5,0 Ж 3,8-4,5
Гемоглобин, г/л	165	М 130-160 Ж 120-140
Гематокрит, %	45	М 39-49 Ж 35-45
Цветовой показатель	0,8	0,8-1,0
Усредненное значение объема эритроцита	91	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	31	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл	35,1	32,0-37,0
Ретикулоциты, %	8	2-12
Тромбоциты, х109/л	250	180-320
Лейкоциты, х 109/л	9,5	4-9
Нейтрофилы п/я, %	5	1-6
Нейтрофилы с/я, %	67	47-72
Эозинофилы, %	3	1-5
Базофилы, %	0	0-1
Лимфоциты, %	21	19-37
Моноциты, %	4	2-10
СОЭ, мм/ч	10	М 2-10 Ж 2-15

Заключение из исходной задачи