Фтизиатрия - кейс 133 — задача № 133

Правильные ответы: исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации врачей и специалистов медицины труда. Пневмокониозы, 2021 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

  Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы; фибробронхоскопию

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный; +
S 1, 2, в фазе распада

• Инфильтративный; +
  S 1, 2, в фазе распада

  Диагноз поставлен на основании выявления МБТ в мокроте и верификации возбудителя туберкулеза с помощью ПЦР диагностики и определением ЛУ к HROfl, бурного прогрессирования на фоне отказа пациентки от регламентированных режимов лечения, тяжелого состояния пациентки, типичной локализации процесса, данных ФБС и морфологической верификации изменений на слизистой бронхов, наличием кальцинатов во ВГЛУ (источник реактивации туберкулеза) , развитие заболевания на фоне нарушения питания (диета до практики периодического голодания).
  Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления
  
  Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
  
  ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
  
  (1)

Правильный ответ: теста лекарственной чувствительности

• теста лекарственной чувствительности

  Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия, 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия, 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

  Гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: длительности интервала QT

• длительности интервала QT

  Бедаквилин** (Bq) - удлинение интервала QT
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  
  (1)

Правильный ответ: депрессии

• депрессии

  Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются коррекции, тем не менее требуют тщательного клинического мониторинга
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение 1. Критические концентрации и клинические пограничные значения для лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Сроки начала АРТ зависят от исходного количества CD4+ -T-лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с низким числом CD4+ -Т-лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРТ присоединяют через 2-3 нед после начала противотуберкулезной терапии
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел – Лечение ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)