Гериатрия - кейс 27 — задача № 27
Больная Ш. 70 лет обратилась в клинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Ш. 70 лет обратилась в клинику.
Жалобы
на
* выраженные боли и припухание суставов кистей,
* боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах,
* утреннюю скованность до 14-15 часов дня,
* потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
Пациентка отмечает, что около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала диклофенак или нимесулид с некоторым положительным эффектом.
Анамнез жизни
В анамнезе артериальная гипертензия более 10 лет (регулярно принимает эналаприл 10 мг 2 раза в день) и сахарный диабет 2 типа (принимает метформин 1000 мг/сут).
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,6ºС.
* Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в мин.
* Тоны сердца ясные, звучные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=80 в мин. АД 134/82 мм рт.ст.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
* Суставной статус: изменения суставов кистей представлены на рисунке 1. В области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Коленные суставы дефигурированы за счет экссудативно-пролиферативных изменений, положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон.
* Индекс активности заболевания по DAS 28 = 5,6
* Рисунок 1.
Результаты лабораторных обследований
Определение ревматоидного фактора в крови
Ревматоидный фактор (РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л).
Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови
АЦЦП в крови – 300 Ед/мл (нормальное значение 0-17 ед/мл)
Биохимический анализ крови
Электрофорез белков: альбумины 43,7%, глобулины: альфа1 - 4,9%, альфа2 - 12,8%, бета - 12,4%, гамма-глобулины - 26,2%. СРБ 54,7 мг/л, сывороточное железо – 10,2 мкмоль/л, креатинин - 130 мкмоль/л, билирубин – 20,0 ммоль/л, АЛТ 28 МЕ/л, АСТ 32МЕ/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, холестерин – 7,2 ммоль/л
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография суставов кистей и стоп
Периартикулярный остеопороз, сужение суставных щелей и единичные кисты в эпифизах II-IV слева и II-III пястно-фаланговых суставов справа, обоих лучезапястных суставов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ревматоидный артрит серонегативный, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП-позитивный, ранняя стадия, активность 3 ст., не эрозивный (рентгенологическая стадия 2 а), ФК 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение ревматоидного фактора в крови; определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови
- определение ревматоидного фактора в крови
Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарии: IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1) - определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови
Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарии*_:_* Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, риска кардиоваскулярных осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография суставов кистей и стоп
- рентгенография суставов кистей и стоп
Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА рекомендуется рентгенологическое исследование кистей и стоп.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ревматоидный артрит серонегативный, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП-позитивный, ранняя стадия, активность 3 ст., не эрозивный (рентгенологическая стадия 2 а), ФК 2
- Ревматоидный артрит серонегативный, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП-позитивный, ранняя стадия, активность 3 ст., не эрозивный (рентгенологическая стадия 2 а), ФК 2
Данный диагноз установлен на основании критериев ACR/EULAR 2010 г. и сформулирован в соответствии с клинической классификацией РА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достижение ремиссии или низкой активности
- достижение ремиссии или низкой активности
Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексата
- метотрексата
Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A).
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10 мг 1 раз в неделю длительно
- 10 мг 1 раз в неделю длительно
Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.
Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинического анализа крови, креатинина, АЛТ, АСТ
- клинического анализа крови, креатинина, АЛТ, АСТ
В процессе лечения всеми БПВП необходимо контролировать показатели общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон)
- глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон)
Рекомендуется проводить лечение глюкокортикоидами (ГК) в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов:
– с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия),
– коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА.
Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация - A.
Комментарии: Применение ГК в комбинации с метотрексатом при РА позволяет повысить эффективность терапии по сравнению с монотерапией метотрексата и улучшить переносимость терапии метотрексата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фолиевой кислоты
- фолиевой кислоты
На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед), которую следует назначать не ранее чем через 24 ч после приёма метотрексата (уровень доказательности А).
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 1-3 месяца
- каждые 1-3 месяца
Оценку эффективности терапии всем пациентам с РА рекомендуется проводить c использованием стандартизованных индексов активности каждые 1 – 3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3- 6 месяцев.
Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций –А
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
К факторам риска развития НР (в первую очередь «гепатотоксичности») относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет – факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая активность заболевания
- высокая активность заболевания
Высокая активность болезни ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярной патологии, а эффективная терапия, в первую очередь метотрексатом и ингибиторами ФНО-a, снижает риск кардиоваскулярной патологии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)