Гериатрия - кейс 26 — задача № 26

Мужчина, 80 лет, пришел на амбулаторный прием в сопровождении дочери.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 80 лет, пришел на амбулаторный прием в сопровождении дочери.

Жалобы

Неустойчивость при ходьбе, головокружение, усиливающееся в положении стоя или возникающее после приема горячей пищи, замедленность, ощущение скованности и напряженности в мышцах конечностей, боли в спине, трудности поворотов в кровати, нарушение ночного сна по типу частых пробуждений.

Анамнез заболевания

Больным себя считает в течение более 5 лет, состояние медленно ухудшается. С диагнозом цереброваскулярного заболевания (хронической ишемии головного мозга) наблюдался терапевтом по месту жительства, получал повторные курсы сосудистых и нейропротективных препаратов с кратковременным незначительным положительным эффектом. Самостоятельно для улучшения сна принимает феназепам.

Анамнез жизни

Образование высшее, работал научным сотрудником, на пенсии 3 года. +
Из сопутствующих заболеваний отмечаются:

* артериальная гипертензия в течение 10 лет с эпизодическим повышением артериального давления до 150/90 мм рт. ст., регулярной антигипертензивной терапии не принимает;

* доброкачественная гиперплазия предстательной железы (наблюдается у уролога, принимает тамсулозин до 0,4 мг в сутки).

Инсульты, сахарный диабет, травмы головы, эпизоды потери сознания отрицает. Курение и регулярное употребление алкоголя отрицает. +
Наследственный анамнез отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. +
Проживает вдвоем с женой, однако из-за нарастающих двигательных нарушений ограничил активность по дому.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 170 см. Температура тела 36,8оС. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, АД в положении сидя АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. +
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в собственной личности, времени, месте, отмечается снижение темпа психических процессов. Фон настроения снижен. Менингеальных симптомов нет. Поля зрения ориентировочно не изменены. Взоровых нарушений, нистагма нет. Гипосмия. Мимические пробы выполняет симметрично, гипомимия. Отмечается легкая дизартрофония, глоточные рефлексы высокие D=S, положительные рефлексы орального автоматизма. Сила мышц конечностей 5 баллов во всех группах. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Повышение тонуса по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса», олигобрадикинезия, более выраженные в руках, S>D. В позе Ромберга легкое пошатывание, исчезающее при отвлечении внимания. Динамические координаторные пробы выполняет без интенционного тремора и мимопопадания D=S. Походка мелкими шагами, «семенящая», ахейрокинез S>D. Тенденция к пропульсии. Объективных признаков нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Тазовые функции — мочеиспускание контролирует хорошо, склонность к запорам.

Результаты обследования

Гериатрическая шкала депрессии

6 баллов (вероятная депрессия)

Результаты обследования

Ортостатическая проба

После отдыха в положении лежа в течение 7 минут АД лежа 115/75 мм рт. ст. Через 3 минуты в положении стоя – 95/60 мм рт. ст.

Результаты обследования

МРТ головного мозга

Признаки заместительной гидроцефалии, преимущественно внутренней. Легкий перивентрикулярный лейкоареоз. Единичные очаги в белом веществе головного мозга дистрофического характера.

Заключение из исходной задачи