Гериатрия - кейс 25 — задача № 25

Мужчина 65 лет доставлен по СМП в сопровождении жены.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 65 лет доставлен по СМП в сопровождении жены.

Жалобы

на

* головокружение,

* тошноту,

* рвоту,

* неустойчивость при ходьбе,

* головную боль преимущественно в затылочной области.

Анамнез заболевания

Со слов больного, болен около 12 часов, когда появилось головокружение. В момент начала заболевания находился на улице. Из-за сопутствующей неустойчивости с трудом добрался до дома. Постепенно присоединилась тошнота, была многократная рвота. Тем не менее сначала к врачу не обращался. Утром следующего дня в связи с продолжающимся головокружением, тошнотой и рвотой вызвал бригаду СМП и доставлен в стационар. Врачом СМП было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст., глюкоза крови 6,1 ммоль/л. Введен раствор магнезии сульфата 25%-5.0 в/в струйно, таб. капотен 25 мг 1 таб. под язык. Госпитализирован в неврологическое отделение. Еще через 10-12 часов появилась неинтенсивная головная боль преимущественно в затылочной области с иррадиацией в область правой половины лба и правого глаза.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертония с максимальными цифрами до 200/100 мм рт. ст. в течение 15 лет. Антигипертензивные средства принимает нерегулярно, а лишь при подъеме АД выше 150/80 мм рт. ст. При этом АД измеряет редко, только при появлении головной боли или ухудшении самочувствия. В качестве антигипертензивного средства обычно принимает каптоприл или эналаприл.

* В течение последних 4-5 лет появилась одышка при физической нагрузке (при подъеме на 2-й этаж, быстрой ходьбе). Иногда при физической нагрузке отмечал ощущение тяжести или сдавления за грудиной.

* В течение последнего года дважды отмечались эпизоды кратковременного вестибулярного головокружения длительностью до 10 минут. Головокружение проходило самостоятельно, было выражено умеренно, и больной по этому поводу к врачам не обращался.

* Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

* Курит 15-20 сигарет в день на протяжении 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.

* Наследственный анамнез: отец умер от инсульта в возрасте 63 лет; у матери— сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, умерла в возрасте 78 лет.

* Аллергоанамнез: лекарственной непереносимости не было.

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Вес 86 кг, рост 173 см. Температура тела 36.8°С. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 уд/мин, АД 170/90 мм рт.ст. Живот мягкий.

* Сознание ясное. Шкала комы Глазго 15 баллов. Когнитивных нарушений не выявлено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте. Менингеальных симптомов нет. Правонаправленный спонтанный нистагм, усиливающийся при отведении взора вправо. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических стопных знаков не выявлено. Легкая гипотония мышц правых конечностей.

Результаты инструментального метода обследования

КТ головного мозга

Изменения отсутствуют

Результаты обследования

Нейровестибулярное исследование

Спонтанный горизонтальный нистагм, направленный вправо, не меняющийся при депривации зрения и в пробе с встряхиванием головы. Тест Хальмаги отрицательный. Позиционного нистагма нет. Плавные следящие движения глаз и зрительный саккады визуально не нарушены. Проба Фукуда невыполнима из-за выраженной неустойчивости.

Результаты обследования

МРТ головного мозга

Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка

КТ головного мозга в динамике через 12 часов

Ишемический инфаркт мозжечка, локализованный в его правом полушарии

Заключение из исходной задачи