Гериатрия - кейс 24 — задача № 24
Пациент М., 81 год, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 81 год, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на выраженное головокружение, эпизоды потери сознания, нарастающие отеки нижних конечностей, выраженную слабость, головные боли, преимущественно локализующиеся в затылочной области, тяжесть в голове.
Анамнез заболевания
Около 30 лет повышение артериального давления, максимальное повышение АД до 220/120 мм рт. ст., адаптирован к АД 130-140/80-90 мм. рт. ст. Около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения на уровне 2-3 ФК. Со слов больного, 14 лет назад был госпитализирован в кардиологическое отделение городской клинической больницы 15 г. Москва, где больному была проведена диагностическая коронароангиография, при которой выявлено многососудистое поражение; пациенту было предложено проведение оперативного лечения, от которого он воздержался. Около 7 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В течение этого же периода времени отмечает появление и прогрессирование явлений недостаточности кровообращения. Больной амбулаторно наблюдается у врача частного медицинского цента, регулярно принимает липримар 10 мг вечером, тромбоАсс 100 мг вечером, диувер 5 мг утром, диротон 10 мг вечером. Ранее принимал бисопролол 5 мг/сутки, однако прекратил 3 недели назад в связи с тем, что при самоконтроле АД зафиксировал низкий пульс до 46 уд/мин. Настоящее ухудшение в течение последних 10 дней, когда усугубились вышеуказанные жалобы.
Анамнез жизни
* Хронический гастродуоденит; распространенная дорсопатия позвоночника; цвб: дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, смешанного генеза; катаракта левого глаза;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакции в виде крапивницы на пенициллин;
* отец умер от инфаркта миокарда, мать от инсульта.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. В месте и времени ориентирован правильно. Рост 177 см. Вес 90 кг. Температура тела 36.5°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Отеки голеней и стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются. ЧД 21 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 42 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 120/70 мм рт ст на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень {plus} 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза. Стул в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Суточное мониторирование АД
| Показатель | Результат | Норма |
| Средний уровень САД днем, мм рт. ст. | 122 | <140 |
| Средний уровень САД ночью, мм рт. ст. | 110 | <120 |
| Ночное снижение САД, % | 12 | 10–22 |
| Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст. | 70 | <80 |
| Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст. | *60* | <70 |
| Ночное снижение ДАД, % | *11* | 10–22 |
Результаты лабораторного метода обследования
Определение NT-proBNP
503 пг/мл (норма <125 пг/мл)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ); трансторакальное эхокардиографическое исследование; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
- суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Рекомендуется использовать различные виды длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития клинических симптомов, связанных с брадикардиями или нарушениями проводимости
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
(1) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем пациентам с нарушениями ритма и проводимости для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
БА или нарушения проводимости могут выявляться при самых разных сердечно-сосудистых и системных заболеваниях, а прогноз документированных БА в этих случаях зависит от основного заболевания сердца, оценка структурных и функциональных характеристик сердца необходима. Выполнение эхокардиографического исследования у симптомных пациентов позволяет диагностировать структурные заболевания
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
(1) - регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма и проводимости сердца
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Пациентам с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости проведение электрокардиографии в 12 отведениях рекомендуется для документации характера ритма, частоты сокращений, проводимости, а также для верификации структурных и системных заболеваний сердца. Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми БА.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _NT-proBNP_
- _NT-proBNP_
C помощью уровня NT-proBNP можно судить о степени тяжести сердечной недостаточности, а также оценивать эффективность ее лечения.
Клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). 2016 г.
Клинические рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синусовая брадикардия, остановки синусового узла; преходящая СА блокадаII степени; преходящая АВ блокадаII степени 3:1
- синусовая брадикардия, остановки синусового узла; преходящая СА блокадаII степени; преходящая АВ блокадаII степени 3:1
Первая продолжительная пауза 5640 мс обусловлена асистолией за счет остановки синусового узла; далее регистрируется период синусовой брадиаритмии; затем преходящая СА блокадаII степени; за следующим вслед за паузой 2720 мс синусовым комплексом вновь эпизод остановки синусового узла с интерваломRR 9480 мс; далее регистрируется выскальзывающий комплекс, возникающий по-видимому, одновременно в синусовом узле и АВ соединении; преходящая АВ блокада II степени 3:1.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проявлением ишемической болезни сердца
- проявлением ишемической болезни сердца
Нарушения ритма и проводимости сердца являются одним из наиболее распространенных клинических синдромов, которые выявляются при ИБС
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: избыточная масса тела
- избыточная масса тела
Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФРкак мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гомеостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем.После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
Главные модифицируемые факторы риска ИБС: дислипопротеидемия; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс, тревога.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация кардиостимулятора
- имплантация кардиостимулятора
Единственным радикальным способом лечения СССУ и далеко зашедших АВ-блокад является имплантация кардиостимулятора
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация постоянного ЭКС*** для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Брадиаритмии нарушения проводимости. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипотензия, неврологические расстройства, связанные с низким сердечным выбросом, прогрессирование признаков ХСН
- артериальная гипотензия, неврологические расстройства, связанные с низким сердечным выбросом, прогрессирование признаков ХСН
При применении некоторых типов ЭКС, иногда развивается так называемый пейсмекерный синдром (синдром ЭКС). В основе его возникновения лежит асинхронизм возбуждения предсердий и желудочков.
Внутренние болезни в 2-х томах:учебник под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Антитромбоцитарная терапия проводится с целью профилактики «обострений» ИБС, а также возникновения нестабильной стенокардии и ИМ. Она направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования и, в известной степени, на сохранение целостности фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Современные гиполипидемические препараты следует назначать всем больным с установленным диагнозом ИБС
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
Всем пациентам с хронической ИБС для профилактики ССО рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Ингибиторы АПФ используют в лечении больных ИБС с целью профилактики дисфункции ЛЖ. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказана
- противопоказана
Назначение В-адреноблокаторов усиливает синусовую брадикардию и вызывают блокады сердца
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство
- чрескожное коронарное вмешательство
Реваскуляризация миокарда — широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧKB на КА. Наиболее известна и распространена ТБКА, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную КА: установка металлического каркаса — эндопротеза (стента), рото-блация, атеротомия. Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует 2 цели: улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВС, уменьшение или полная ликвидация симптомов). Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, являются индивидуальный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов.
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2009
Клинические рекомендации. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. 2009 г.
(1)
Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА либо операцию КШ
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)