Акушерство и гинекология - кейс 191 — задача № 191
В акушерское отделение патологии беременности поступила повторнобеременная 27 лет со сроком беременности 34 недели с тяжелой формой гемолитической болезни плода.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В акушерское отделение патологии беременности поступила повторнобеременная 27 лет со сроком беременности 34 недели с тяжелой формой гемолитической болезни плода.
Жалобы
Субъективных жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания
С ранних сроков наблюдается в женской консультации, ранее по данным УЗИ (скрининг I триместра в 11 недель 6 дней и II триместра в 19 недель 3 дня) без отклонений и особенностей.
Анамнез жизни
*Акушерский анамнез:*
* 1-я беременность – 5 лет назад – медицинский аборт по желанию в 10 недель, антирезусный иммуноглобулин не введен.
* 2 беременность – 2 года назад – кесарево сечение в 41 неделю в связи с острой гипоксией плода, родилась живая доношенная девочка 3600 г, через 6 часов ребенок умер по причине внутриутробной пневмонии. В послеродовом периоде антирезусный иммуноглобулин не введен.
* Данная беременность 3, наступила самопроизвольно.
*Гинекологический анамнез:* не отягощен.
*Течение беременности:* Динамика антител: антиRh-антитела в титре 1:2 впервые выявлены в 12 недель беременности; титр антиRh-антител нарастал в течение беременности. В течение беременности артериальное давление от 110/60 до 120/70 мм рт. ст. Общая прибавка веса составила 8,6 кг за 33 недели. Клинические анализы крови и мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала и влагалища находились в пределах нормы. Проведенный скрининг первого и второго триместра не выявил отклонений. Допплерометрическое исследование в 25 недель – без особенностей. При проведении скрининга третьего триместра – визуализируется отек мягких тканей плода, усиление скорости кровотока в средней мозговой артерии.
*Соматический анамнез:* Группа крови пациентки – О(I) Rh-отрицательный, группа крови супруга – B(III) Rh положительный. Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. В детстве – оперативное лечение по поводу аппендицита, релапаротомия - разлитой перитонит, проводилась гемотрансфузия (со слов). Хронические заболевания: хронический гастрит, хронический панкреатит. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты – отрицательные. Отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы на витамины группы В.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 168 см, масса тела 72 кг. АД 110/72 мм.рт.ст., PS 86 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, t=36,6°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка при пальпации невозбудима. Положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом малого таза. ЧСС плода – 133-137 уд/мин, ритмичный. Шевеления плода ощущает хорошо, активные.
Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 29 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 20 см.
Результаты обследования
Определение Rh-антител и их титра
Титр резус-антител – 1:2048–1:4096
Допплерометрия
Показатель скорости кровотока в средней мозговой артерии соответствует зоне «А»/ 1,8 МоМ
Оценка степени зрелости плаценты при ультразвуковом исследовании
II степень зрелости
Результаты обследования
Отек мягких тканей плода
Толщина подкожной клетчатки 7 мм.
Усиление скорости кровотока в средней мозговой артерии
Показатель скорости кровотока в средней мозговой артерии соответствует зоне «А» / более 1,8 МоМ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Беременность 34 недели. Головное предлежание. Резус-отрицательный тип крови, сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода по резус-фактору тяжелой степени. Рубец на матке после операции кесарево сечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение Rh-антител и их титра; допплерометрия
- определение Rh-антител и их титра
Диагностика резус-изоиммунизации у матери основывается на выявлении анти-Rh-антител в крови беременной женщины, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-антител.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1) - допплерометрия
Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: усиление скорости кровотока в средней мозговой артерии; отек мягких тканей плода
- усиление скорости кровотока в средней мозговой артерии
Увеличение МССК СМА для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности [4, 14, 15, 16, 17]. Использование МССК СМА плода позволило значительно снизить необходимость применения кордоцентеза в целях получения крови плода. После 35 недель беременности диагностическая точность данного исследования снижается.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1) - отек мягких тканей плода
Выявление при УЗИ асцита и анасарки – сочетания гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода являются запоздалым свидетельством крайне тяжелого течения гемолитической болезни плода.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Резус-отрицательный тип крови, сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода по резус-фактору тяжелой степени. Рубец на матке после операции кесарево сечение
- Резус-отрицательный тип крови, сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода по резус-фактору тяжелой степени. Рубец на матке после операции кесарево сечение
Диагностика резус-изоиммунизации у матери основывается на выявлении анти-Rh-антител в крови беременной женщины, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-антител. Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: величине титра анти-Rh-антител
- величине титра анти-Rh-антител
Диагностика резус-иммунизации у матери основывается на выявлении анти-Rh-антител в крови беременной женщины, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-антител.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоразрешение путем операции кесарево сечение
- родоразрешение путем операции кесарево сечение
При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриматочного переливания ЭМОЛТ плоду предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии больного плода во время родов.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение анти – Rh(D) – иммуноглобулина после оперативного родоразрешения при резус-положительной принадлежности крови новорожденного
- введение анти – Rh(D) – иммуноглобулина после оперативного родоразрешения при резус-положительной принадлежности крови новорожденного
Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации показана при резус-положительной принадлежности крови новорожденного путем внутримышечного введения анти – Rh(D) – иммуноглобулина в дозе 300 мкг оптимально непосредственно после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже чем через 72 ч после родов.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наступление последующей беременности с помощью применения программ ЭКО с селективным отбором и переносом эмбрионов с гомозиготным резус-отрицательным генотипом
- наступление последующей беременности с помощью применения программ ЭКО с селективным отбором и переносом эмбрионов с гомозиготным резус-отрицательным генотипом
Достижения преимплантационной генетической диагностики в программе ЭКО при гетерозиготном генотипе отца по резус фактору позволяют семьям, пережившим гибель плодов или новорожденных от гемолитической болезни плода, осуществить селективный отбор и перенос в полость матки эмбрионов с гомозиготным резус-отрицательным генотипом, что предотвращает возможность развития у них гемолитической болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорости кровотока в средней мозговой артерии
- скорости кровотока в средней мозговой артерии
Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (МСС в МСА), величина которой имеет выраженную корреляцию с уровнем гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20% раствора альбумина
- 20% раствора альбумина
При выраженной отечной форме гемолитической болезни плода переливание ЭМОЛТ дополняют введением плоду 20% раствора альбумина с целью повышения онкотического давления.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек мягких тканей плода, билирубин в пуповинной крови более 137 мкмоль/л, гемоглобин в пуповинной крови менее 100 г/л
- отек мягких тканей плода, билирубин в пуповинной крови более 137 мкмоль/л, гемоглобин в пуповинной крови менее 100 г/л
Отек мягких тканей плода, билирубин в пуповинной крови более 137 мкмоль/л, гемоглобин в пуповинной крови менее 100 г/л
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансабдоминального кордоцентеза, внутриматочного внутрисосудистого переливания ЭМОЛТ плоду
- трансабдоминального кордоцентеза, внутриматочного внутрисосудистого переливания ЭМОЛТ плоду
При величине МСС СМА соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания ЭМОЛТ плоду.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводится
- не проводится
В случае резус-отрицательной принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус-изоиммунизации при данной беременности не показана.
Клинические рекомендации Минздрава России.Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)