Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратилась мама с мальчиком 3 лет 4 месяцев

Ситуация

В приемное отделение обратилась мама с мальчиком 3 лет 4 месяцев

Жалобы

Болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, резкий запах мочи, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания

Заболел 3 дня назад после посещения аква-парка, где длительное время находился в воде и замерз. На следующий день появились жалобы на болезненность при мочеиспускании, частые позывы к микции. Вчера моча приобрела резкий запах, повысилась температура тела до 39,1°C. Вечером мама самостоятельно начала давать фуразидин 25 мг 2 раза в день. Сегодня утром температура тела 38,0°С. Был вызван участковый врач педиатр.

Анамнез жизни

Ребенок от 2-й беременности. На фоне беременности мать перенесла острый пиелонефрит. Роды 2-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3540 гр., длина 53 см. +
Привит БЦЖ, гепатит В в роддоме, далее – отказ родителей. +
Туб. анамнез: не отягощен. +
Аллергологический анамнез: аллергическая крапивница на имбирь. +
Травмы: перелом 1 пальца правой кисти в возрасте 2 лет. +
Операции: нет. +
Гемотрансфузии не проводились. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа в возрасте 3 лет. +
На Д-учете у узких специалистов: у оториноларинголога – гипертрофия аденоидов.

Объективный статус

Т -38,0°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 26 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Длинна тела: 100 см. Масса тела: 16 кг. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов, гипертрофированы до 1-2 степени. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные, тихий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул вчера, оформленный, без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.
Результат	HGB\| г/л	115 -	131
WBC	109/л	5,8 -	19,24
RBC\|	3,9 -	4,8	PLT\|
150 -	231	Нейтрофилы	109/л\| 1,1 -
13,47	Лимфоциты	109/л\| 3 -	3,58
Моноциты\|	0,38 -	0,41	Эозинофилы
109/л	0,1 -	0,1	Базофилы\| 109/л
0,05 - 0,2	0,03	Незрелые
	0,03	СОЭ	мм/час
2 - 20	35	===

Клинический анализ мочи

===	Показатель	Ед.\|	Max	Рез.
Эритроциты количество	кл/мкл	0\|	7.40	Эритроциты
п/зр\| 0	\| 1.33	Лейкоциты	кл/мкл\|
809.80	Лейкоциты\|	0	7\| 145.764	Эпителий
	0	7,7\| 3.10	Эпителий
\|	0.558	Цилиндр патологические	кл/мкл	0
0,5\| 2.05	Цилиндры\| кл/мкл	\|	10.75	Цилиндры\|
\|	1.935	Бактерии\| кл/мкл	\|	68.70
Кристаллы\| кл/мк	0\|	0.20	Дрожжевые
\|	1.30	Дрожжевые
\| 0.1	Слизь\|\|0\|	4.4	Глюкоза\| -	\|
Отрицат.	Белок\| г/л	\|	0,7	Билирубин
-	\|	Отрицат.	Уробилиноген\|
	3.2	pH	-
	5.0	Кетон\|	\|	Отрицат.
Прозрачность\|	\|	мутная	Относительная	-
\|	1.015	Цвет\| -	\|	желтый
===

Биохимический анализ крови

===	Показатель	Ед.	Min\| Max	Рез.
АЛТ\| ед/л	0	40	11	АСТ\|
0	40	4	Общий	г/л
64\|	76.1	Альбумин\| г/л	35	50\| 44
Мочевина	ммоль/л\|	8,3	4.1	Креатинин\|
		38.4	Мочевая
	400	52.5	Холестерин\| ммоль/л	1,7\| 5,2
4.46	Триглицериды\|			0.56
Билирубин общий	мкмоль/л	0,3\|	8.8	Глюкоза\| ммоль/л
3	555	4.0	Фосфор	ммоль/л\| 1,1
2,1	1.72	Кальций	ммоль/л	2
2,7\| 2.38	Хлориды	ммоль/л\| 98	111\| 104	Калий
ммоль/л\| 35	5,1\| 4.5	Натрий	ммоль/л\| 136	152\| 139
С-реактивный белок	мг/л	0,1\|	80.0	Цистатин С
мг/л\|0,4\|	0.90	АСЛ-О	ед/мл\|
19.4	===

ПЦР мочи на оппортунистические инфекции

===	Показатель	Ед.\| Min	Max\| Рез.	Herрes simplex virus I.II
-\|\|	не обнаружено	Cytomegalovirus\| -	\|	не обнаружено
Chlamydia		\|	не обнаружено	Mycoplasma genitalium
-\|\|	не обнаружено	Mycoplasma		\|
не обнаружено	Ureaplasma sp.	-	\|	не обнаружено
===

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 100 мл Форма: овальная. +
Стенки: тонкие. +
Полость: анэхогенна +
Мочеточники в предпузырном отделе: справа- не определяется, слева- 4мм, перистальтирует до 0.

ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте.

ПОЧКА ПРАВАЯ: 72 х 34 мм. +
Контур ровный, четкий. +
Лоханка: 3,6 мм. +
Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.

ПОЧКА ЛЕВАЯ: 75 х 34 мм Контур ровный, четкий.+
Лоханка: 7,5 мм. +
Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. +
Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.+
Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. +
Почечные синусы –умеренно уплотнены. +
В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. +
При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. +
Эхографические признаки: дилатации левого мочеточника в нижней трети , дилатации полостной с-мы левой почки.

Заключение из исходной задачи