Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 87 — задача № 87
На приеме у педиатра мама с мальчиком в возрасте 7 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у педиатра мама с мальчиком в возрасте 7 месяцев.
Жалобы
На сильный зуд кожи, беспокойство ребенка, нарушения сна в связи с зудом, кожные высыпания.
Анамнез заболевания
Когда ребенку было 4 месяца, у матери после стрессовой ситуации возник эпизод гипогалактии, в связи с чем ребенок 2 дня получал докорм смесью на основе белка коровьего молока, после этого эпизода применения смеси на лице появилась сыпь, которая уменьшилась после возвращения лактации. Затем через 1 месяц мать в связи с повторно возникшей гипогалактией вновь начала докорм смесью на основе коровьего молока, после чего сыпь распространилась на голени и бедра. Через 2 недели после консультации с педиатром молочная смесь на основе коровьего молока была заменена на гипоаллергенную смесь, высыпания оставались без динамики. В настоящее время 1 прием пищи составляет сцеженное молоко, все остальные приемы пищи - гипоаллергенная смесь. Прикорм до настоящего момента мама вводить боится.
Анамнез жизни
* Беременность 2, протекала на фоне токсикоза в 1 триместре, анемии легкой степени в третьем триместре, роды первые срочные, путем кесарева сечения. При рождении: масса 3200 г, длина тела 50 см.
* Вакцинация: БЦЖ и гепатит в роддоме, далее отказ.
* Наследственность: у матери - атопический дерматит, поллиноз, у отца - аллергический ринит, дедушка по линии отца страдает бронхиальной астмой.
* Бытовые условия: в квартире живут кошка, собака.
* Семья проживает в отдельной квартире.
Объективный статус
* Состояние – удовлетворительное.
* Вес 9200 г, рост 70 см
* Температура – 36,6ºС
* На коже лица, голени, бедрах – распространенная сыпь в виде экзематозных папул, микровезикул, множественных экскориаций, высыпания – симметричные.
* Носогубный треугольник – чистый.
* Отмечается сухость кожных покровов.
* Тоны сердца – ясные, ритмичные. ЧСС 120 /мин.
* Дыхание – везикулярное, хрипов нет ЧДД 35/мин.
* Живот – мягкий, безболезненный. Печень +2 см, край – эластичный. Селезенка не
пальпируется.
* Стул – кашицеобразный, желтого цвета, 3-4 раза в сутки. Мочеиспускание без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | |
| Норма | Гемоглобин | 122 |
| 120-159 г/л | Эритроциты | 3,6 х |
| 3,5 х 1012-4,9 х 1012 | ЦП| 0,9 | 0,8-1,05 |
| Лейкоциты | 7,6 х | 4 х109-9 х 109 |
| п/яд | 3%| 1-5% | с/яд |
| 56%| 40-65% | Лимфоциты | 27%| 20-35% |
| Эозинофилы | 9%| 1-5% | Моноциты| 5% |
| 1-10% | СОЭ| 5 | 2-12 мм/ч |
| === |
Определение специфических IgE к белку коровьего молока
| === | Антиген| Концентрация | Класс |
| Молоко коровье | 40| 4 (высокая сенсибилизация) | === |
Определение общего IgМ
Общий IgМ 0,9 г/л (норма до 1,45)
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | Плотность мочи | <> | 1,001 - 1,04 |
| 1,023 | Реакция мочи | <> | 5,5 - 7 |
| 6,5 | Нитриты мочи | <> | |
| отр(-) | Белок мочи | г/л | 0 - 0,25 |
| 0 | Глюкоза мочи | ммоль/л | |
| в норме | Кетоновые тела мочи | ммоль/л | |
| отр(-) | Уробилиноген мочи | мкмоль/л | |
| в норме | Эритроциты мочи | клеток/мкл | |
| отр(-) | Цвет мочи | <> | |
| желтый | Прозрачность мочи | <> | |
| прозрачная | Лейкоциты мочи | клеток/мкл | |
| отр(-) | Плоский эпителий | /мкл | 0 - 11,3 |
| 1,3 | Цилиндры | /мкл | 0 - 5 |
| 0,52 | Бактерии | /мкл | 0 - 26,4 |
| 4,5 | Кристаллы | /мкл | 0 - 40 |
| 0,1 | Дрожжи | /мкл | |
| 0 | Слизь | /мкл | 0 - 0,17 |
| 0,52 | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атопический дерматит, младенческая форма, средне-тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение специфических IgE к белку коровьего молока
- клинический анализ крови
При лабораторном обследовании пациентов с атопическим дерматитом могут быть выявлены эозинофилия периферической крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Рекомендуется всем пациентам общий (клинический) анализ крови развернутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином.
(2) - определение специфических IgE к белку коровьего молока
Рекомендуется проведение аллергологического обследования пациентам с атопическим дерматитом с семейным и/или личным анамнезом аллергических заболеваний – пищевой аллергии, аллергического ринита, бронхиальной астмы, а также с указанием на обострение заболевания при контакте с аллергенами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие зуда и типичную локализацию и морфологию высыпаний
- наличие зуда и типичную локализацию и морфологию высыпаний
Основные диагностические критерии (3 или более): кожный зуд; типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни – покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц – лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей; хроническое рецидивирующее течение;наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атопический дерматит, младенческая форма, средне-тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия
- Атопический дерматит, младенческая форма, средне-тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия
Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Жалобы на зуд, сухость, шелушение и покраснение кожи, сыпь, отягощенный аллергологический анамнез, анамнез заболевания и результаты объективного осмотра, а также результаты проведенного обследования подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений – 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.
(2)
При распространённом процессе площадь поражения составляет от 10% до 50% кожного покрова.
(3)
Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2–3 месяцев жизни ребёнка, обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период (детский).
(4)
Пищевая аллергия – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа).
У данного ребенка выявлено повышение титра антител к белкам коровьего молока.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: псориазом, экземой
- псориазом, экземой
Дифференциальный диагноз атопического дерматита проводят с Т-клеточной лимфомой кожи, хронической экземой, аллергическим и ирритантным контактным дерматитом, себорейным дерматитом, нуммулярной экземой, чесоткой, псориазом, ихтиозом, питириазом красным волосяным отрубевидным, дерматофитией, иммунодефицитными состояниями (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е) и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
У детей атопический дерматит следует дифференцировать со всеми вышеперечисленными заболеваниями, а также с пеленочным дерматитом.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях
- отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях
Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях: отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечении в амбулаторных условиях
- лечении в амбулаторных условиях
Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях: отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях; тяжелое течение атопического дерматита, требующее системной терапии или фототерапии; присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях; развитие вирусной инфекции (герпетической экземы Капоши).
У данного ребенка нет показаний для лечения в стационарных условиях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокогидролизованного молочного белка
- высокогидролизованного молочного белка
При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: местные глюкокортикостероиды
- местные глюкокортикостероиды
Пациентам при атопическом дерматите легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется наружная терапия: глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препаратами для лечения дерматита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увлажняющие средства
- увлажняющие средства
Рекомендуется всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести: увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличии клинических симптомов инфицирования
- наличии клинических симптомов инфицирования
Антибактериальные препараты используются для наружного применения при локализованных формах вторичной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключить продукты, содержащие белок коровьего молока, в питании матери и ребенка
- исключить продукты, содержащие белок коровьего молока, в питании матери и ребенка
При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SCORAD
- SCORAD
Индекс SCORAD предназначен для оценки степени тяжести атопического дерматита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)