Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 68 — задача № 68
Мужчина, 53 года направлен к сердечно-сосудистому хирургу неврологом поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 53 года направлен к сердечно-сосудистому хирургу неврологом поликлиники
Жалобы
На периодически возникающие выпадения полей зрения, головокружения, шум в ушах
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят в течение месяца. 2 недели назад был эпизод спутанности сознания, онемение, слабость в правой руке и ноге. По скорой помощи был доставлен в больницу по месту жительства. В течение часа полное восстановление функций. Проведен курс консервативной терапии. Был выписан с рекомендациями обратиться к сосудистому хирургу для исключения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит по 10-15 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Кровоток в подключичных артериях магистральный.
В устье правой ВСА лоцируется гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная, атеросклеротическая бляшка со стенозом просвета 72% ЛСК 1.97 м\с % ECST
в дистальной трети левой ОСА лоцируется пролонгированная АСБ со стенозом просвета 28% по диаметру. В устье левой ВСА лоцируется гетерогенная , преимущественно гиперэхогенная, атеросклеротическая бляшка со стенозом просвета 84 % ECST с ЛСК 4 м\с, поверхность покрышки бляшки ихъязвленная с наличием пристеночного тромбоза.
Кровоток в левой ПА достоверно не регистрируется
*Заключение:* Стеноз левой ВСА 84 % ECST гемодинамически значимый с ЛСК 4.0 м\с. Стеноз правой ВСА 72 % ECST гемодинамически значимый с ЛСК 1.97 м\с. Кровоток в левой позвоночной артерии достоверно не регистрируется
Компьютерная томографическая ангиография (КТА) брахиоцефальных артерий
Стеноз в шейке луковицы левой ВСА до 1,3 мм - на 66% по NASCET, 72% по ECST. Стеноз в луковице правой ВСА до 2,4 мм - на 49% по NASCET, 62% по ECST. Стеноз в устье правой ПКА до 5,3 мм - на 38% по диаметру. Стеноз в устье правой позвоночной артерии до 1,6 мм - на 46% по диаметру. Окклюзия левой позвоночной артерии на расстоянии 6 мм от устья, продолжается до уровня С3 позвонка, в V4 сегменте левой позвоночной артерии стенозы визуально до 50%. Виллизиев круг: выявлена ПСА и обе ЗСА, левый А1 сегмент гипоплазирован. Стеноз в Р2 сегменте левой ЗМА визуально около 40%.
Рентгеноконтрастная ангиография БЦА
Стеноз в шейке луковицы левой ВСА 75% по ECST.
Суточное мониторирование АД
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Средний уровень САД днем, мм рт. ст. | 132 | <140 |
| Средний уровень САД ночью, мм рт. ст. | 111 | <120 |
| Ночное снижение САД, % | 16 | 10–22 |
| Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст. | 74 | <80 |
| Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст. | 63 | <70 |
| Ночное снижение ДАД, % | 15 | 10–22 |
Результаты лабораторного метода обследованиям
Липиды крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз ВСА слева 72%, симптомный (ТИА). Окклюзия левой позвоночной артерии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; компьютерная томографическая ангиография (КТА) брахиоцефальных артерий; рентгеноконтрастная ангиография БЦА
- цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
На сегодняшний день наибольшее значение в диагностике и принятии клинических решений по определению показаний к оперативным вмешательствам на каротидной бифуркации имеет цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий. Метод позволяет оценить степень стеноза артерий, а также оценить скоростные показатели кровотока. Метод рекомендован для выполнения всем пациентам с подозрением на атеросклероз БЦА.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1) - компьютерная томографическая ангиография (КТА) брахиоцефальных артерий
КТА обеспечивает анатомическую визуализацию от дуги аорты до Виллизиева круга. Многосрезовая реконструкция и анализ позволяют обследовать даже очень извитые сосуды. В отличие от УЗИ или МРА, КТА обеспечивает прямую визуализацию просвета артерии, что важно для оценки стеноза. При выраженном стенозе объем усреднения влияет на точность измерения, так как диаметр остаточного просвета сосуда достигает предела разрешающей способности системы КТ. Метод рекомендован для уточнения диагноза и определения окончательных показаний к оперативному лечению.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1) - рентгеноконтрастная ангиография БЦА
Обычная цифровая ангиография остается стандартом при сравнении с другими методами исследования сосудов у пациентов с поражением экстракраниальных артерий.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидов крови
- липидов крови
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендован для определения у пациентов с подозрением на атеросклероз БЦА.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз ВСА слева 72%, симптомный (ТИА). Окклюзия левой позвоночной артерии
- Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз ВСА слева 72%, симптомный (ТИА). Окклюзия левой позвоночной артерии
Стенозы/окклюзии артерий подтверждены данными МСКТ-ангиографии БЦА, гемодинамическая значимость стенозов обоснована результатами ДС БЦА, симптомность подтверждается данными анамнеза заболевания.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симптомный
- симптомный
Пациенты считаются симптомными (в соответствии с рандомизированными клиническими исследованиями), если они перенесли ТИА или ишемический инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии (СА) в течение последних 6 мес.
Симптомность стеноза подтверждается данными анамнеза заболевания (ТИА 2 недели назад)
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургический
- хирургический
1. Оперативное лечение стенозов сонных артерий абсолютно показано у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET) [А], если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%. Каротидная эндартерэктомия противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50% [А].
2. Возможно выполнение каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев.
3. Целесообразно выполнение каротидной эндартерэктомии в течение двух недель от начала последнего эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 6–8 недель после полных инсультов. Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА [В].
4. Каротидная эндартерэктомия предпочтительнее каротидной ангиопластике со стентированием, ввиду наличия морфологических и клинических признаков нестабильности бляшки.
«Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий»
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дезагрегантами
- дезагрегантами
Антиагрегантная терапия аспирином в дозе от 75 до 325 мг ежедневно показана пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий для профилактики ОИМ или других ишемических сердечно-сосудистых катастроф, хотя не было доказано эффективности такого лечения для профилактики инсульта у асимптомных больных (Уровень доказательности А).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нецелесообразна
- нецелесообразна
Отмена аспирина перед КЭА нецелесообразна и повышает риск неврологических осложнений (уровень доказательности А).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Лечение статинами рекомендуется всем пациентам с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий для уменьшения холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 100 мг/ дл (Уровень доказательности B)
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Всем пациентам, перенесшим открытые или эндоваскулярные операции по поводу стенозов ВСА, рекомендуется динамическое наблюдение невролога и сосудистого хирурга.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвукового дуплексного сканирования
- ультразвукового дуплексного сканирования
Учитывая возможности и диагностическую ценность ультразвукового сканирования (дуплексного) (УС), его выполнение рекомендуется для скринингового обследования оперированных пациентов с целью выявления рестенозов.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано по тем же критериям, по которым проводилась первичная реконструкция
- рекомендовано по тем же критериям, по которым проводилась первичная реконструкция
Пациентам с симптомами ишемии головного мозга и рестенозом сонной артерии, вызванным гиперплазией интимы или прогрессированием атеросклероза рекомендуется проведение повторного оперативного вмешательства (КАС или КЭА) по тем же критериям, по которым проводилась первичная реконструкция
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Повторное оперативное вмешательство не рекомендуется неврологически бессимптомным больным с рестенозом сонной артерии меньше 70%, остающегося стабильным в течение длительного времени.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)