Лечебное дело - кейс 443 — задача № 443

Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ на тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы; биохимический анализ крови

• клинический анализ крови

  В данном случае клинический анализ крови – не просто рутинно рекомендуемое исследование у пациентов с АГ, но и исследование, необходимое для мониторинга безопасности терапии тиростатиками.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9
  
  (1)

• анализ на тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы

  Клиническая картина у этой пациентки с артериальной гипертензией заставляет думать о тиреотоксикозе
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  в связи с чем необходимо определение ТТГ и гормонов щитовидной железы
  
  Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови – ключевое лабораторное исследование при артериальной гипертензии, дающее представление о дополнительных факторах риска, поражениях органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильные ответы: электрокардиограмма; эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ; УЗИ щитовидной железы

• электрокардиограмма

  Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиография

  Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ

  Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической/ритм-урежающей терапии.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)

• УЗИ щитовидной железы

  У больной с подозрением на тиреотоксикоз выполнение УЗИ щитовидной железы необходимо для определения тактики лечения.
  
  Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-8147-9
  
  (1)

Правильный ответ: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск осложнений очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 38%, III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия

• Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз. Тиреотоксическая болезнь сердца. Нарушения ритма сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия 2 ст., риск осложнений очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 38%, III функционального класса по NYHA. Тиреотоксическая офтальмопатия

  Основное заболевание – диффузный токсический зоб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)
  
  На фоне тиреотоксикоза у пациентки развиваются осложнения: кардиомиопатия с нарушениями ритма.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)
  
  и сердечной недостаточностью (функциональный класс определяется на основании переносимости физической нагрузки)
  
  (2)
  
  и артериальная гипертензия
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: CHA2DS2VASc

• CHA2DS2VASc

  Для оценки риска ишемического инсульта у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2VASc.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)

Правильный ответ: кардиоэмболический инсульт

• кардиоэмболический инсульт

  ФП рецидивирующая и постоянная, симптомная и бессимптомная является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75–88% случаев проявляются церебральными инсультами.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)

Правильный ответ: прямых оральных антикоагулянтов

• прямых оральных антикоагулянтов

  Назначение оральных антикоагулянтов рекомендуют при шкале ≥2 независимо от пола, что соответствует риску инсульта выше 1–2% в год.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)
  
  С целью профилактики инсультов и тромбоэмболии предпочтительнее прямые оральные антикоагулянты (апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг 1 раз во время еды, эдоксабан 30–60 мг 1 раз), которые не хуже варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, меньше зависят от питания и приема других лекарственных препаратов, не требуют постоянного лабораторного контроля, хотя существенно дороже.
  
  (2)

Правильный ответ: контроль частоты желудочковых сокращений

• контроль частоты желудочковых сокращений

  У пациентки имеется ряд признаков, снижающих успешность кардиоверсии: персистирующая форма ФП, клинический тиреотоксикоз, объем левого предсердия более 70 мл.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Пациентке показана пульс-урежающая и антикоагулянтная терапия. Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: валсартан-сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

• валсартан-сакубитрил, бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

  иАПФ/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гиперкалиемии

• гиперкалиемии

  При применении антагонистов альдостерона в комбинации с иАПФ/АРА и β-АБ наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥6,0ммоль/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиамазола (мерказолол)

• тиамазола (мерказолол)

  Для устранения тиреотоксикоза в качестве стартовой терапии показано назначение тиреостатиков (тиамазол).
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 12-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-8328-2, DOI: 10.33029/9704-8328-2-CRC-2024-1-464.
  
  (1)

Правильный ответ: тотальная тиреоидэктомия

• тотальная тиреоидэктомия

  Оперативное лечение является радикальным методом лечения и показано при нецелесообразности консервативной терапии (критерии см. выше), при рецидиве тиреотоксикоза после курса антитиреоидной терапии, предпочтении пациента, большом объеме ЩЖ с компрессионным синдромом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется проведение тотальной тиреоидэктомии у пациентов c БГ в качестве метода выбора хирургического лечения.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и прием йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
  
  (1)