Онкология - кейс 143 — задача № 143
Мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет обратился к врачу-онкологу.
Жалобы
На периодические боли в гипогастрии, иногда схваткообразные, запоры, примесь крови и слизи в кале.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с января 2018 г., когда появились вышеуказанные симптомы.
Анамнез жизни
В анамнезе у пациента 5 лет назад холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 93 кг, рост 164 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Грудные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст.
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
Определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-6,0 нг/мл (норма РЭА до 3 нг/мл), CA19.9-7,0 ед/мл (норма СА19,9 до 37 ед/мл)
Тотальная колоноскопия с биопсией
Толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. На 50 см от ануса визуализировано циркулярное бугристое образование.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
ПЭТ/КТ признаки образования сигмовидной кишки.
Результаты обследования
Тотальная колоноскопия с биопсией
Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. На 50 см от ануса визуализировано циркулярное бугристое образование. +
Гистологический анализ: высокодифференцированная аденокарцинома с хроническим воспаления
Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: крупнобугристая опухоль с эндофитным характером роста, перекрывающая просвет кишки более 2/3, с участками распада и очаговыми кровоизлияниями, 3,8х3,5 см, на разрезе толщиной 1 см, дифференцировка на слои стерта, визуально опухоль с прорастанием всей стенки кишки до висцеральной брюшины) G2 adenocarcinoma с изъязвлением, очагами некроза, хроническим воспалением, прорастанием всех слоев стенки толстой кишки до висцеральной брюшины, наличием опухолевых эмболов в лимфатических капиллярах и периневральных пространствах.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; тотальная колоноскопия с биопсией
- физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.11).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1) - определение в крови уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика (стр.11).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1) - тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
- тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика (стр.12).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нисходящей ободочной кишки сT3N0M0, st II A
- нисходящей ободочной кишки сT3N0M0, st II A
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
- спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза
КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легкие, лимфоузлы средостения. На практике данное исследование может быть отчасти заменено у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. На практике данное исследование может быть отчасти заменено УЗИ органов брюшной полости у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.20).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левосторонняя гемиколэктомия
- левосторонняя гемиколэктомия
Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигированием a.colicasinistra, левой ветви a.colicamedia у места отхождения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.22-23).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
- pT4aN2bM0 G2,R0, st.IIIc
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела C18/19 Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
- адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N{plus}, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R{plus}, операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 3. Лечение. Раздел 3.2. Адъювантная химиотерапия (стр.24).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; первых 2 лет и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
- 3; первых 2 лет и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела
МКБ 10:С18/19 Год утверждения (частота пересмотра):2018 (пересмотр каждые 3 года ) Глава 5. Профилактика и диспансерное наблюдение (стр.29).
Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колониестимулирующая терапия, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиотерапии
- колониестимулирующая терапия, кортикостероиды, антиэметики, гастропротекторы, контроль общего анализа крови, продолжение химиотерапии
Рекомендуется отказаться от запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии. Рекомендуется перерывы в курсе химиотерапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG и/или NCI-CTC. осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения. Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований и не требуют изучения в рамках клинических исследований.
Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)