Педиатрия (ординатура, ПП)

К врачу педиатру обратилась девочка-подросток 14 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу педиатру обратилась девочка-подросток 14 лет

Жалобы

Учащенное болезненное мочеиспускание, особенно выраженные боли в начале мочеиспускания, тянущие боли внизу живота, резкий запах мочи.

Анамнез заболевания

Заболела 2 дня назад, когда появились жалобы на учащённое, болезненное мочеиспускание, на следующий день присоединились боли внизу живота умеренной интенсивности, тянущего характера перед и во время мочеиспускания, сегодня девочка заметила появление неприятного запаха мочи.

Анамнез жизни

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей c угрозой прерывания в 1-2м триместре. Роды 2-е, в срок. Масса тела при рождении: 3540 гр., длина 54 см. Прививки по календарю. От кори привита. Туб. анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде сыпи на шоколад, цитрусовые. Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2р/год, ветряная оспа в 5 лет. На Д-учете у узких специалистов не состоит. Наследственность: у матери хронический пиелонефрит, у отца мочекаменная болезнь.

Объективный статус

Т -36,5°С. ЧСС – 72 уд. в мин. ЧДД – 18 в мин. АД –110/70 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Кожные покровы: бледно-розовые, чистые от инфекционной и аллергической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, чувствительный при пальпации в надлонной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 р/сут, оформленный, без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащённое. Моча желтого цвета, с резким запахом. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Mensis с 14 лет, регулярные, безболезненные. Половая жизнь в течение последних 2 месяцев. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель\|Ед.\|		Рез.	Гематокрит
%	34	44	36.10	Гемоглобин
г/л\| 117	153\| 122.90	Эритроциты		4,1
5,1\| 4.06	Базофилы\|			0.80
Эозинофилы\|			2.90	Нейтрофилы
%\|		47.10	Моноциты\|
	8.00	Лимфоциты	%\|
41.20	Средний объем	фл	7	10
7.42	Тромбоциты	109/л\| 149	409\| 203.00	Средний объем
			88.83	Лейкоциты\|
		8.26	===

Клинический анализ мочи

===	Показатель	Ед.\| Min	Max\| Рез.	Эритроциты количество
кл/мкл	0\| 10	236.60	Эритроциты\|	0
1\| 42.588	Лейкоциты
819.20	Лейкоциты	п/зр\|		157.4
Эпителий	кл/мкл	0\|	7.60	Эпителий
			1.368	Эпителий переходный, почечный
кл/мкл\|	4,5	3.20	Эпителий переходный,
		0,76	Цилиндры патологические	кл/мкл
0\| 0,5	0.64	Цилиндры\|
1.68	Цилиндры	п/зр\|		0.3024
Бактерии\|			300.10	Кристаллы\|
		00	Дрожжевые
		00	Дрожжевые
		0	Слизь\|
0,6	0.12	Глюкоза	-	\|
отрицат	Белок\|	0	0,25\| норма	Билирубин\|
\|	отрицат	Уробилиноген\|
3.2	Нитраты\| -	\|	отрицат	pH
-\| 5,5	7\| 7.0	Кетон	-\|\|	отрицат
Прозрачность\| -	\|	прозрачн	Относительная	-
\|	1.012	Цвет\| -	\|	желтый
===

Биохимический анализ крови

===	Показатель\|	Min	Max\| Рез.	АЛТ
ед/л\|	40	23	АСТ\|
	18	Общий	г/л	64\|
75.4	Альбумин\| г/л	35	50	46
Мочевина\|			2.7	Креатинин
мкмоль/л\| 44	110\| 57.38	Фосфор	ммоль/л\|
1.41	Кальций	ммоль/л	2\|	2.42
Хлориды\|		111	107	Калий
ммоль/л\| 3,5	5,1\| 3.7	Натрий\|
140	С-реактивный белок	мг/л\| 0,1	8,2\| 0.2	Цистатин С
мг/л\|		0.87	АСЛ-О\|
	50.2	===

ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус

===	Показатель\|	Min	Max\| Рез.	EBV - VCA
			0.417	EBV - VCA
			0.319	HSV (I+II) IgG
S/CO\|		0.26	Цитомегаловирус IgM (кол.)	Index\| 0
0,85\| 0.80	Цитомегаловирус IgG
71.7	EBV EA IgG	Ед/мл\|		5,5
HSV (I+II) IgM	Ед/мл	0\| 20	<10	===

Результаты дополнительных лабораторных методов обследования

Посев мочи

Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл чувствителен к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

ЛЕВАЯ ПОЧКА: нормальная; +
Размер средний; 116х44 мм; +
Положение в типичном месте; +
Паренхима дифференцирована; +
ЧЛС не расширена; +
Мочеточник не расширен;

ПРАВАЯ ПОЧКА: нормальная; +
Размер средний; 117х44 мм; +
Положение в типичном месте; +
Паренхима дифференцирована; +
ЧЛС не расширена; +
Сосуды при ЦДК кровоток не изменен; +
Мочеточник не расширен;

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: нормальной формы, заполнен – 210мл; +
Стенки утолщены до 8 мм; +
Просвет с большим количеством мелкозернистой взвеси; +
Остаточный объем -35мл;

Заключение из исходной задачи