Эндокринология - кейс 154 — задача № 154
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 27 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 27 лет.
Жалобы
на
* похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон;
* сердцебиение,
* потливость,
* ломкость ногтей,
* слезотечение, покраснение глаз.
Анамнез заболевания
* В течение трех месяцев после сильного психо-эмоционального стресса стала отмечать сердцебиение, повышение аппетита, ломкость ногтей, снижение веса, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздраженной, появились слезотечение и инъекция склер, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает учителем.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, принимает левотироксин около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 168 см, масса тела – 59 кг, индекс массы тела – 21 кг/м2, температура тела – 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 110 в минуту. АД – 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, деформирует ее, при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU отек век, умеренная гиперемия конъюнктивы, экзофтальм, ретракция верхнего века – 1 мм, положительный симптом Грефе.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови
ТТГ – 0,01 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл), +
св.Т4 – 29,6 пмоль/л (норма 10,8-22,0 пмоль/л), +
св.Т3 – 7,1 пмоль/л (норма 2,6-5,7 пмоль/л).
Антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
АТ к рТТГ – 21 Ед/л (<1 Ед/л).
Анализ суточной мочи на метанефрин и норметанефрин
Метанефрин – 230 мкг/сутки (норма < 320 мкг/сутки). +
Норметанефрин – 310 мкг/сутки (норма < 390 мкг/сутки).
Тиреоглобулин сыворотки крови
Тиреоглобулин – 76 нг/мл (норма < 55 нг/мл).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли – 18 мл, объем левой доли – 16 мл, паренхима пониженной эхогенности, узлы не визуализируются. Кровоток усилен. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия с ЧСС 112 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз. ЭОП, неактивная фаза, легкого течения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови; антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
- тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4), свободный трийодтиронин (св.Т3) сыворотки крови
Диагноз «тиреотоксикоз» подтверждается лабораторными показателями (при диффузном токсическом зобе повышается уровень тиреоидных гормонов Т4 и Т3, снижается уровень ТТГ в сыворотке крови).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - антитела к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ) сыворотки крови
Повышенные АТ к рТТГ выявляются у 99-100% больных диффузным токсическим зобом. В процессе антитела могут снижаться или исчезать.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование щитовидной железы; электрокардиография
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с увеличенной при осмотре щитовидной железой и признаками нарушения функции щитовидной железы показано УЗИ для определения объема и эхоструктуры щитовидной железы, а также скорости кровотока в ней.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1) - электрокардиография
Проведение ЭКГ показано пациентам с нарушением функции щитовидной железы.
Национальное руководство "Эндокринология". Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз. ЭОП, неактивная фаза, легкого течения
- Диффузный токсический зоб 2 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз. ЭОП, неактивная фаза, легкого течения
Наличие диффузного токсического зоба было предположено исходя из характерной клинической картины, увеличения щитовидной железы при осмотре. Диагноз подтвержден гормональным, иммунологическим и УЗ исследованиями. Пациентка жалуется на слезотечение, при осмотре – характерные для офтальмопатии объективные признаки, оценка активности проводится по шкале CAS - неактивная фаза, тяжести – по классификации NOSPECS - легкое течение.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический и биохимический анализы крови
- клинический и биохимический анализы крови
Перед назначением тиреостатической терапии необходимо оценить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, печеночные трансаминазы и уровень билирубина.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
- тиамазол 30 мг, анаприлин 120 мг в сутки
Тиамазол является препаратом выбора для большинства пациентов, которым планируется тиреостатическая терапия. Начальная доза составляет 30-40 мг. До достижения эутиреоза целесообразно назначение бета-адреноблокаторов для устранения симптомов тиреотоксикоза, предпочтительны неселективные бета-адреноблокаторы, которые подавляют дейодирование Т4 в Т3.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование св. Т4 в сыворотке крови
- исследование св. Т4 в сыворотке крови
Снижение дозы возможно при достижении эутиреоза, когда нормализуется уровень св.Т4. При этом ТТГ может еще оставаться подавленным.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Оценивать ТТГ и Т4 св. необходимо через 3-4 недели лечения, т.к. у 90% пациентов в эти сроки удается достичь эутиреоза.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18
- 12-18
Лекарственная терапия тиамазолом должна продолжаться 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
У пациентки есть ЭОП, поэтому она должна быть направлена на консультацию к узкому специалисту – окулисту.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипромеллозой
- гипромеллозой
Учитывая наличие ретракции века, есть риск развития кератопатии, синдрома сухого глаза, поэтому рекомендуется местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. 2016 г. РАЭ.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить курение
- прекратить курение
Пациента необходимо проинформировать, что у курильщика ЭОП имеет более тяжелое течение, а эффективность ее лечения значительно ниже, чем у некурящих.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддержании эутиреоза
- поддержании эутиреоза
Изменение функционального состояния щитовидной железы оказывает негативное влияние на течение ЭОП.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы. РАЭ. 2014 г.
(1)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса) узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)