Психиатрия - кейс 83 — задача № 83

Пациент 59 лет, поступил в психиатрическую больницу по направлению ПНД.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 59 лет, поступил в психиатрическую больницу по направлению ПНД.

Жалобы

Активно не предъявляет.

Анамнез заболевания

Сведений о психопатологически отягощенной наследственности нет. Психические изменения наблюдаются в течение 2 лет. В возрасте 57 лет стал более бездеятельным, пассивным, уволился с работы, перестал помогать жене по хозяйству. В 58 лет стал воровать мелкие вещи в магазинах, иногда повторяет одни и те же фразы, неприличные шутки. В последнее время, по наблюдению супруги, стал непоседлив, бестолков, развязан. Если в дом приходят гости, пристает к женщинам, чего раньше не отмечалось. Не понимает, почему жена злится, к ее переживаниям нечувствителен, остается беззаботным.

В связи с ухудшением состояния по настоянию супруги и в ее сопровождении обратился в ПНД, был направлен с целью обследования и лечения в стационар.

Анамнез жизни

Наследственность по психопатологии не отягощена. В детстве и юности развивался без особенностей, поступил в ВУЗ по специальности инженер-конструктор, работал многие годы в конструкторском бюро, затем в фирме, имел стабильный заработок, в течение года не работает. Женат, от брака двое детей, психически здоровы. Проживает с женой в отдельной двухкомнатной квартире.

На диспансерном учете у кардиолога (гипертоническая болезнь 1 ст. повышения АД, постоянно принимает гипотензивную терапию под контролем жены).

Судороги, операции, ЧМТ отрицает.

Аллергий не отмечает.

Вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез спокоен.

Объективный статус

В сознании. Ориентрован в месте, времени, собственной личности верно. Во время беседы сидит на стуле, оглядывается по сторонам, улыбается, видя врачей. Настроение приподнятое, улыбчив, плоско шутит, без чувства дистанции. Речь в обычном темпе. Данные анамнеза излагает достаточно подробно, события юности сообщает чуть более детально. Охотно рассказывает о прошлых отношениях, спрашивает, замужем ли доктор, делает комплименты другим врачам-женщинам. Мышление конкретное, ригидное, не понимает переносный смысл пословиц, использует простые, лексически бедные конструкции, словарный запас ограничен. Признаки галлюцинирования у пациента не выявляются. Бредовые идеи не высказывает. Сон удовлетворительный. Аппетит повышен, ест быстро, неряшливо, просит добавки. В отделении отпускает ситуативно неуместные комплименты в адрес медперсонала женского пола.

Температура тела 36,5°С; ЧСС = 82 в мин.; ЧД = 15 в мин.; АД 130/73 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Диурез сохранен.

Неврологически – без очаговой неврологической симптоматики.

Результаты обследования

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Признаки атрофии вещества головного мозга в лобных областях, преимущественно в базальной (орбитальной) коре.

Компьютерная томография головного мозга

КТ-признаки атрофии вещества головного мозга в лобных областях

Результаты обследования

Исследование функций программирования и контроля

Нарушение функций планирования, принятия решений, когнитивного контроля деятельности в степени от средней до выраженной.

Заключение из исходной задачи