Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 49 — задача № 49
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 35 лет обратилась к врачу терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет обратилась к врачу терапевту.
Жалобы
На момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания
Три года назад при плановом посещении врача поликлиники выявлено повышение уровня ОХС до 10 ммоль/л. Было рекомендовано соблюдение гиполипидемической диеты, на фоне которой ОХС 9,34 ммоль/л. Анализ липидного спектра не проводился.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец здоров, мать умерла в возрасте 43 лет от ИМ, бабушка по материнской линии умерла в возрасте 50 лет от ИМ;
* у ребенка 7 лет уровень ОХС 7 ммоль/л.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 56 кг. ИМТ=19,4 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Ксантелазмы обоих век. Ксантома ахиллова сухожилия справа. Липоидная дуга роговицы. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива.
Результаты обследования
Определение ХС-ЛПНП
6,19 ммоль/л (N < 3 ммоль/л)
Определение общего холестерина
8,25 ммоль/л (N 3,3 – 5,8 ммоль/л)
Определение ХС-ЛПВП
1,8 ммоль/л (N > 1,2 ммоль/л)
Определение триглицеридов
0,80 ммоль/л (N < 1,7 ммоль/л)
Определение ХС-ЛПП
0,99 ммоль/л (N 0,2 – 0,45 ммоль/л)
Результаты инструментальных обследований
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий
Гетерогенная атеросклеротическая бляшка бифуркации брахиоцефального ствола. Утолщение и уплотнение передней стенки бифуркации правой общей сонной артерии (ТИМ = 1,0 мм). Стеноз 20-25% бифуркации левой ОСА за счет гетерогенной АСБ, расположенной преимущественно по передней стенке.
Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей
*Заключение:* Атеросклеротических изменений артирий нижних конечностей не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Определенная СГХС
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП); холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП); триглицеридов; общего холестерина
- холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП)
Рекомендуется определять уровень ХС-ЛНП всем лицам с подозрением на семейную гиперхолестеринемию.
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1) - холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП)
Рекомендуется определять уровень ХС-ЛВП всем лицам с подозрением на СГХС с целью расчета уровня ХС-ЛНП по формуле Фридвальда. +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1) - триглицеридов
Рекомендуется определять уровень триглицеридов всем лицам с подозрением на СГХС с целью расчета уровня ХС-ЛНП по формуле Фридвальда и исключения наличия сопутствующей гипертриглицеридемии. +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1) - общего холестерина
Рекомендуется определять уровень ОХС всем лицам с подозрением на СГХС с целью расчета уровня ХС-ЛНП по формуле Фридвальда и для постановки диагноза геСГХС по критериям Саймона Брума в случае невозможности определения ХС-ЛНП. +
Раздел 2.3
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвукового исследования артерий нижних конечностей; ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий
- ультразвукового исследования артерий нижних конечностей
Рекомендуется проводить диагностику наличия атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей у взрослых лиц с подозрением на СГХС при помощи УЗИ во всех случаях, когда такое обследование не проводилось ранее в течение последних 12 месяцев. +
Раздел 2.4
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1) - ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий
Рекомендуется проводить диагностику наличия атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей у взрослых лиц с подозрением на СГХС при помощи УЗИ во всех случаях, когда такое обследование не проводилось ранее в течение последних 12 месяцев. +
Раздел 2.4
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: семейной гиперхолестеринемии
- семейной гиперхолестеринемии
Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СГХС является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц:
* с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
* с индивидуальным анамнезом раннего (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) развития ССЗ атеросклеротического генеза;
* с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.
Сама диагностика СГХС основывается на применении критериев, разработанных для взрослых и детей с геСГХС и для пациентов с гоСГХС. Необходимая информация для применения данных критериев должна быть получена в ходе диагностического обследования.
* Рекомендуется проведение обследования, направленного на исключение причин вторичных гиперлипидемий, у всех лиц с подозрением на СГХС. +
Раздел 2
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гетерозиготный
- гетерозиготный
Уровень ОХС у пациентов с гетерозиготной формой СГХС (геСГХС), когда генетический дефект унаследован от одного из родителей, обычно составляет 7,5-14 ммоль/л. При гомозиготной СГХС (гоСГХС), при которой генетический дефект унаследован от обоих родителей - 14-26 ммоль/л. Особого внимания заслуживают носители гоСГХС, у которых тяжелая гиперхолестеринемия приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) уже в детстве и юности. +
Раздел 1.5
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Dutch Lipid Clinic Network
- Dutch Lipid Clinic Network
Рекомендуется для установления диагноза геСГХС у взрослых пациентов старше 17 лет использовать диагностические критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). +
Раздел 2
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Определенная
- Определенная
Диагноз ставится на основании суммы баллов:
* «определенная» СГХС – >8 баллов
* «вероятная» СГХС – 6–8 баллов
* «возможная» СГХС – 3–5 баллов. +
Приложение Г
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Рекомендуется всех лиц с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относить к категории лиц высокого СС риска, при наличии ССЗ - к категории очень высокого СС риска. +
Раздел 2.6
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничением потребления насыщенных жиров и транс-жиров
- ограничением потребления насыщенных жиров и транс-жиров
Рекомендуется всем пациентам с СГХС с целью снижения уровня ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ соблюдение диеты с ограничением потребления насыщенных жиров (<7% от потребляемых кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) за счет введения в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот в количестве, обеспечивающем до 30% суточного калоража. +
Раздел 3.1.1
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5
- 2,5
Рекомендованный целевой уровень ХС-ЛНП для взрослых пациентов с СГХС, не имеющих в анамнезе ССЗ атеросклеротического генеза, составляет менее 2,5 ммоль/л.
Раздел 3.2.1
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Рекомендуется всем взрослым пациентам с установленным диагнозом СГХС назначить терапию статинами в высокоинтенсивном режиме с целью достижения целевого уровня ХС-ЛНП.
Высокоинтенсивная терапия статинами подразумевает назначение аторвастатина в дозе 40-80 мг/сутки или розувастатина - 20-40 м/сутки. Рекомендуется у взрослых лиц с СГХС стремиться к назначению максимально рекомендованных (согласно инструкции по применению) или максимально переносимых доз статинов. +
Раздел 3.2.1
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия»
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: >8
- >8
«определенная» СГХС – >8 баллов
«вероятная» СГХС – 6–8 баллов
«возможная» СГХС – 3–5 баллов
Критерии DLCN учитывают данные наследственного анамнеза, индивидуального анамнеза, физикального обследования, уровень ХС-ЛНП и результаты молекулярно-генетического тестирования (анализа ДНК). Диагноз устанавливается на основании суммы баллов, полученных в каждой группе. Внутри группы баллы не суммируются, учитывается только один признак, дающий максимальное количество баллов внутри каждой из групп. К примеру, если у обследуемого есть и липоидная дуга роговицы (4 балл) и ксантомы сухожилий (6 баллов), то для группы «Физикальное обследование» нужно учитывать только 6 баллов. В соответствии с набранной суммой балов СГХС может быть определенной, вероятной или возможной. При этом диагноз СГХС выставляется только при наличии определенной или вероятной формы. +
Приложение Г.
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
Рекомендуется взрослым пациентам с СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 1 раз в 2 года пристеноземенее 50%, 1 раз в год - пристенозе50% и более, 1 раз в 6 месяцев - при наличии нестабильных атеросклеротических бляшек. +
Раздел 5.2
Клинические рекомендации «Семейная гиперхолестеринемия».
Клинические рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза. Семейная гиперхолестеринемия. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)