Фтизиатрия - кейс 29 — задача № 29
Пациент Т., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т., 23 года. Обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На общую слабость, субфебрильную температуру тела, одышку при физической нагрузке, сухой кашель, повышенную потливость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает около двух недель, когда появилась резкая боль в грудной клетке справа, усаливающаяся при глубоком дыхании, слабость, фебрильная лихорадка, потливость, повышенная утомляемость. Обратился к врачу-терапевту. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, выявлено ограниченное затемнение нижней доли правого легкого. Поставлен диагноз: Правосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония. Получал антибактериальные препараты широкого спектра действия 14 дней (цефотаксим 1,0 в/м 2 раза в день), симптоматическую терапию. Улучшения самочувствия не наступало – сохранялась субфебрильная лихорадка, слабость, потливость, болевой синдром уменьшился, но появилась одышка при физической нагрузке, слабость, сухой кашель, похудел за последний месяц на 5 кг. Назначена консультация фтизиатра.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: травм, операций не было, хронические заболевания – Бронхиальная астма с 14 летнего возраста. Базисная терапия БА – беклометазон в ингаляциях. Приступы затрудненного дыхания не чаще, чем 2 раза в месяц, преимущественно днем, купируются 1-2 дозами сальбутамола. В настоящее время базисная терапия - беклометазон 750 мкг в сутки.
* Туберкулезный контакт – 2 месяца назад у друга выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По контакту с другом не обследован.
* Последнее флюорографическое обследование 1 год назад (без патологии).
* Вредные привычки – не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез – не переносит витамины группы В, С.
* Образование – среднее специальное.
* Профессия: менеджер.
* Проживает в изолированной квартире с родителями.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,9°С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, ЧД 24 в мин. При осмотре грудной клетки справа отмечается отставание в акте дыхания. Межреберные промежутки справа в нижних отделах сглажены, отмечается болезненность межреберных мышц. Голосовое дрожание справа в нижних отделах ослаблено. Перкуторно справа в нижних отделах грудной клетки укорочение звука. Там же при аускультации дыхание не выслушивается. В других отделах легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 98 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Рост 188 см, вес 67 кг.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ не обнаружены
Диаскинтест
Папула 20 мм через 72 часа
Клинический анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 135,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 14,20 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 4,6 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 280,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 10,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 88,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 86,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 8,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 46 |
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 81 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 48 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 11 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 7 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 22 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 25 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 23 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,0 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости. Слева легкое без очаговых теней. Срединная тень смещена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диаскинтест; микробиологическое исследование мокроты
- диаскинтест
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - микробиологическое исследование мокроты
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
- Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии МБТ (-). Бронхиальная астма атопическая форма, легкое персистирующее течение, период ремиссии. Контролируемая бронхиальная астма
Диагноз поставлен на основании:
* контакта с больным туберкулезом;
* выраженных клинических проявлений (повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель, боли в грудной клетке, сменившиеся на одышку),
* принадлежность к группе риска (бронхиальная астма, получает ингаляционные кортикостероидные гормоны),
* изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - справа легочное поле интенсивно гомогенно затемнено с косой верхней границей, доходящей до уровня переднего отрезка 2 ребра за счет наличия жидкости в плевральной полости,
* изменений в ОАК (нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ),
* гиперергический результат Диаскинтеста (папула 20 мм).
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) - диагноз устанавливают на основании наличия выпота серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита – по результатам исследования материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микробиологические исследования плевральной жидкости
- микробиологические исследования плевральной жидкости
Выявление возбудителя как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота и/или биопсийного материала методами микроскопии, посева на среды (плотные - обязательно, жидкие - рекомендуется) и ПЦР.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел 16.6.2. Туберкулезный плеврит
(1)
При выявлении МБТ необходимо выполнить определение лекарственной чувствительности (бактериологическими методами) или лекарственной устойчивости - ЛУ (молекулярно-генетическими методами).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
- изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
- всех доз фазы интенсивной терапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
Переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин
- изониазид, рифампицин
Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста.
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)