Фтизиатрия - кейс 28 — задача № 28

Правильные ответы: клинический анализ крови; молекулярно-биологические исследования БАС или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней; исследования мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии 2-х кратно

• клинический анализ крови

  Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния
  
  (1)
  
  При активном процессе в клиническом анализе крови могут быть нормальными количество лейкоцитов и СОЭ. Довольно часто отмечают изменение белковых фракций, понижение альбумин-глобулинового коэффициента
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
  
  (1)

• молекулярно-биологические исследования БАС или иного диагностического материала на ДНК МБТ в течение 2-3 дней

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.3. лаборатерные диагностические исследования
  
  (1)

• исследования мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии 2-х кратно

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.3. лаборатерные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография органов грудной полости; фибробронхоскопия

• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• компьютерная томография органов грудной полости

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6
  Туберкулез у взрослых, 2024 г. Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел. 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, МБТ(-). Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени

• Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого, МБТ(-). Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени

  Диагноз поставлен на основании: клинических проявлений и интоксикации - выраженной слабости, кашля с мокротой, повышенной потливости. В последние 2 месяца перенес простудное заболевание после чего состояние ухудшилось - нарасла слабость. Данных контакта, в детские годы, с отцом, больным туберкулезом; Молекулярно-генетического исследования бронхиального смыва методом ПЦР по технологии GeneXpert - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена; КТ- исследования органов грудной полости – в задних сегментах правого легкого (S1,2 ) определяется фокус неправильной округлой формы с нечеткими контурами, состоящий из сливных очагов, размером 2-3 см.
  
  Фибробронхоскопия – в бронхоальвеолярном смыве определяются клеточные элементы, и отмечается преобладание лимфоцитов . Диффузный неспецифический катаральный эндобронхит 1 степени. Иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 17 мм ( результат гиперергический);
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительного

• лекарственно-чувствительного

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения: пациентам с впервые выявленным туберкулезом или рецидивом без бактериовыделения при отсутствии клинически установленной МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола; 2

• изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола; 2

  Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)
  
  Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола.
  
  (2)

Правильный ответ: биохимический общетерапевтический анализ крови

• биохимический общетерапевтический анализ крови

  Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний и провести необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. Анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Приложение А3.5 Режимы химиопрофилактки. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
  
  (1)

Правильный ответ: двух

• двух

  При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)
  
  Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения.
  
  (2)

Правильный ответ: 4

• 4

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев; длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: внебольничной пневмонией

• внебольничной пневмонией

  Рентгенологическая картина органов грудной клетки при ин-фильтративном туберкулезе очень схожа с таковой при пневмонии. На рентгенограмме при инфильтративном туберкулезе видно негомогенное затемнение с нечеткими контурами диаметром от 1 см до размеров доли легкого и более.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза – наблюдаются по I группе диспансерного наблюдения.
  
  ПРИКАЗ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №127н от 13 марта 2019 г. «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза», Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
  
  Приложение 3, Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций.
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)