Фтизиатрия - кейс 27 — задача № 27

Правильные ответы: исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

  Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах.
  
  (2)

Правильные ответы: фибробронхоскопию; мультиспиральную компьютерную томографию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия — эндоскопическое исследование бронхов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  (2)

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез S 1,2 левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) преШЛУ (ЛУ HROfl). Туберкулез ЛВДБ, инфильтративная форма

• Инфильтративный туберкулез S 1,2 левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) преШЛУ (ЛУ HROfl). Туберкулез ЛВДБ, инфильтративная форма

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * постепенного развития заболевания, находится в декретном отпуске (роды 1 год назад),
  * при прохождении плановой флюорографии выявлены изменения,
  * появления клинических симптомов: умеренная одышка при физической нагрузке, боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр, появился кашель, в мокроте – единичные прожилки крови.
  * Реакция с АТР ( аллергеном туберкулезным рекомбинантным) – папула 20 мм.
  * Микробиологических исследований - выявление в анализе мокроты люминесцентная микроскопия: в мокроте в 1 пробе выявлены КУМ+.
  * В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
  * По данным обзорной рентгенограммы и КТ- исследования органов грудной полости – объем верхней доли левого легкого уменьшен, воздушность паренхимы S1, 2 неравномерно снижена с паренхиматозным уплотнением легочной ткани и избыточным легочным рисунком с множественными очагами, ограниченная инфильтрация легочной ткани с полостью распада в ее зоне. Определяются фиброзные тяжи, плевро-пульмональные рубцы. Плевра утолщена. Имеются мелкие петрификаты в зоне поражения и в л/у левого корня. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Средостение расположено обычно, конфигурация не нарушена. Жидкости в плевральных полостях нет.
  * Фибробронхоскопия: Заключение: Туберкулез ЛВДБ слева, инфильтративная форма.
  * Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Анализ на МБТ методом люминисцентной микроскопии: КУМ+;
  * Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость H, R, Ofl.
  * Морфологической верификации изменений на слизистой бронхов, наличием кальцинатов во ВГЛУ (источник реактивации туберкулеза), развитие заболевания на фоне нарушения питания (диета до практики периодического голодания).
  
  Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.
  
  Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: теста лекарственной чувствительности

• теста лекарственной чувствительности

  Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы. Для назначения режима химиотерапии необходимо проводить тест определения лекарственной чувствительности к каждому из препаратов, применяющихся в клинике, методом пропорций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

• прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

  Гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: длительности интервала QT

• длительности интервала QT

  Бедаквилин сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, но в связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью, необходим регулярный мониторинг ЭКГ. Бедаквилин (Bq) - удлинение интервала QT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: депрессии

• депрессии

  Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются коррекции, тем не менее требуют тщательного клинического мониторинга.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Сроки начала АРТ зависят от исходного количества CD4+ -T-лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с низким числом CD4+ -Т-лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРТ присоединяют через 2-3 нед после начала противотуберкулезной терапии.
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. Раздел – Лечение ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)