Фтизиатрия - кейс 26 — задача № 26

Правильные ответы: микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование; проведение диаскинтеста

• микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  (2)

• проведение диаскинтеста

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексном клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерной томографии легких

• компьютерной томографии легких

  Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину; посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза; 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

• исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину

  Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)

• повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)

• Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)

  Диагноз постановлен на основании:
  
  * выявления патологии при плановой флюорографии;
  * клинических проявлений - на периодический кашель со скудной слизистой мокротой, небольшую утомляемость, ночную потливость;
  * чувствует себя больным в течение последних месяцев, к врачам не обращался;
  * курит с 17 лет;
  * по данным обзорной рентгенограммы и КТ – исследования органов грудной полости - в левом легком на уровне второго ребра выявлен ограниченный участок затемнения неоднородной структуры, средней интенсивности с нечеткими контурами.
  * КТ- исследование - в 1-2 сегменте левого легкого субплеврально очаговые тени в групповом расположении, умеренной плотности, с нечеткими контурами. По остальным легочным полям без патологии, лимфоузлы средостения не увеличены;
  * иммунодиагностические пробы – проба Манту с 2 ТЕ папула – 16 мм , проба с АТР –папула -13 мм;
  * микробиологическое исследование: при посевах мокроты получен рост единичных колоний МБТ, через 1,5 месяца на жидких питательных средах, через 3 месяца на твердых питательных средах,
  * исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена.
  
  Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного- некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительного

• лекарственно-чувствительного

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 60

• 60

  В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

  Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола.
  
  (2)

Правильный ответ: 120

• 120

  В фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: фтизиатром противотуберкулезного диспансера

• фтизиатром противотуберкулезного диспансера

  Лечение больных туберкулезом проводят врачи-фтизиатры в специализированных противотуберкулезных диспансерах. При этом впервые выявленный больной туберкулезом в соответствии с законом РФ № 77-ФЗ от 18.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» имеет право на временную нетрудоспособность и оплачиваемый больничный лист в течение 12 мес.
  
  Общая врачебная практика [Электронный ресурс] : национальное руководство. В 2 т. Т. 1 / под ред. И. Н. Денисова, О. М. Лесняк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019
  
  (1)
  
  Стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с настоящим Порядком (п. 31-33 приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н).
  
  Больничный лист в вопросах и ответах : практическое руководство / Т. А. Полинская, С. В. Шлык, М. А. Шишов. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 15

• 15

  При состояниях, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии.
  
  Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / В. А. Медик. - 4-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  В отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 мес, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
  
  (2)

Правильный ответ: фиброзно-очаговых, плевропневмосклеротических, буллезных изменений и кальцинатов

• фиброзно-очаговых, плевропневмосклеротических, буллезных изменений и кальцинатов

  Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Остаточные изменения после излеченного туберкулеза – туберкулез органов дыхания:
  фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.
  
  Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)