Фтизиатрия - кейс 4 — задача № 4

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; микробиологическое исследование мокроты

• молекулярно-генетическое исследование мокроты

  Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов для выявления и идентификации вида кислотоустойчивых микобактерий.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика

• микробиологическое исследование мокроты

  В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения.. Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности.
  
  Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика

Правильные ответы: фибробронхоскопию; внутрикожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР); рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

• фибробронхоскопию

  Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Материал этих биопсийных манипуляций используется для микробиологических и цитологических исследований.
  
  Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика

• внутрикожную пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР)

  Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
  
  Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.5. Иная диагностика

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

  Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях
  
  Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика

Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. МБТ (+), МЛУ МБТ

Осложнение: Инфильтративный туберкулез верхнедолевого бронха слева

• Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. МБТ (+), МЛУ МБТ
  
  Осложнение: Инфильтративный туберкулез верхнедолевого бронха слева

  Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерной клинической картины, положительной реакции на пробу с АТР, рентгенологической картины - затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм, микробиологического исследования – положительный посев мокроты на МБТ, результатов ФБС – патология в верхнедолевом бронхе слева
  
  Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.

Правильный ответ: пневмонией, ателектазом, бронхиоло-альвеолярным раком, легочной формой лимфогранулематоза, альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера

• пневмонией, ателектазом, бронхиоло-альвеолярным раком, легочной формой лимфогранулематоза, альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера

  Дифференциальная диагностика туберкулёза инфильтративного проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются на рентгенограммах и КТ наличием синдрома затемнения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности
  
  https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
  
  Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». С 18.

Правильный ответ: I

• I

  В I группе диспансерного наблюдения относятся больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Лица, у которых не обнаружены микобактерии туберкулеза, а диагноз туберкулеза установлен на основании клинико-рентгенологических методов обследования
  
  https://base.garant.ru/72275106/
  
  Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.

Правильный ответ: лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит

• лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит

  По локализации и объёму поражения ткани лёгкого выделяют бронхолобулярный, захватывающий обычно 2-3 лёгочные дольки (или округлый инфильтрат), сегментарный (в пределах одногосегмента), а также полисегментарный, или долевой, инфильтраты. Инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели, называют перисциссуритом
  
  Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана.
  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С.278.

Правильный ответ: IV стандартный

• IV стандартный

  IV стандартный режим химиотерапии назначается больным с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину
  
  https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
  
  Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию. С. 39.

Правильный ответ: 8

• 8

  Длительность фазы интенсивной терапии IV РХТ составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев).
  
  https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
  
  Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». С. 41.

Правильный ответ: 12

• 12

  Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).
  
  https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
  
  Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». С. 41.

Правильный ответ: ежедневно

• ежедневно

  Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулезные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приема лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в …амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.
  
  Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Стр. 413.
  
  Назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии не рекомендуется.
  
  Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение

Правильный ответ: положительная гиперергическая

• положительная гиперергическая

  Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу с АТР:
  1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
  
  2) сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы;
  
  3) положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
  
  Рекомендовано выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР:
  
  1) слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
  
  2) умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
  
  3) выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
  
  4) гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.
  
  Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Клинические рекомендации РОФ, 2016 г., Раздел 2. Диагностика, стр.12.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ. 2016

Правильный ответ: омепразол

• омепразол

  Наиболее эффективными в качестве антисекреторных средств в настоящее время считают ингибиторы протонного насоса, к которым относится омепразол
  
  Фтизиатрия:национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.348.