Кардиология - кейс 312 — задача № 312

Пациентка М., 58 лет поступила в клинику для обследования и лечения.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка М., 58 лет поступила в клинику для обследования и лечения.

Жалобы

* На головные боли, преимущественно в затылочной области;

* мелькание «мушек» перед глазами;

* ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/110 мм рт. ст.;

* перебои в работе сердца.

Анамнез заболевания

* С 48 лет, в период перименопаузы, отметила эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм. рт. ст.;

* не обследовалась, нерегулярно принимала каптоприл под язык с неполным эффектом;

* ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев, когда стали возникать ощущения перебоев в работе сердца, что пациентка связывает со значительным эмоциональным перенапряжением.

Анамнез жизни

* Матери пациентки 81 год, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения;

* отец умер в возрасте 45 лет от рака желудка;

* менопауза с 49 лет;

* курит до пачки сигарет в день в течение 35 лет, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 33,2 кг/м2. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. АД 190/110 мм рт. ст. ЧСС - 78 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок, г/л	65	57-82
Креатинин, мкмоль/л,	87	М 62-115
Глюкоза, ммоль/л,	5,4	4,1-5,9
Общий билирубин, мкмоль/л	29,5	5,0-21,0
Натрий, мэкв/л,	137,1	132-149
Калий, мэкв/л,	5,0	3,5-5,5
Мочевая кислота, мкмоль/л,	375	145-415
Общий холестерин, ммоль/л	7,8	3,88-6,47
ЛПНП, ммоль/л	4,8	2,6-4,2
ЛПВП, ммоль/л	1,0	0,7-2,3
Триглицериды, ммоль/л	2,6	0,57-2,28
АЛТ, ед/л	69	10-49
АСТ, ед/л	48	0-34
Гликированный гемоглобин, %	6,3	4,0-5,6

Общий анализ мочи

рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного.

Коагулограмма

АЧТВ 27 сек. (N 24-35 сек.), 89% протромбин по Квику (N 75-125%); фибриноген 2,09 г/л (N 2.0-4.0 г/л), МНО 1.05 (0,7-1,3).

Посев мочи

Роста нет

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Эхокардиография

Полость левого желудочка КДР 5,2 (N до 5,5 см); KDO 128 мл; KSO 57 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,3-1,4 (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ=57% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: нарушена по псевдонормальному типу Е/А= 1,3. Полость правого желудочка: 2,5 (N до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ: 0,5 (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 81 мл. Правое предсердие: 66 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка - без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 1,8 мм.рт.ст., митральная регургитация: незначительная в раннюю систолу. Аортальный клапан: не изменен, Р маке. = 4,4 мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: незначительная в раннюю систолу, систолическое давление в правом желудочке 15 мм.рт.ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: I степени, диастолическое давление в легочной артерии 7,4 мм.рт.ст. Ствол легочной артерии частично прикрыт легочной тканью. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение*: гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции, умеренное расширение обоих предсердий, левого в большей степени, уплотнение стенок аорты.

УЗИ почек

Почки обычно расположены, нормальных размеров, с ровными контурами, дилятации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.

Заключение из исходной задачи